Navody

Akutní respirační selhání. Diferenciální diagnostika a algoritmus akcí

Autoři): A.N. Maltseva, anesteziolog-resuscitátor, vedoucí oddělení anestezie, resuscitace a intenzivní péče veterinární kliniky “White Fang”, Moskva
Časopis: Č. 4-2017
MDT: 619:616.24
Článek popisuje princip přístupu k pacientovi s respiračním selháním. Léčba pacienta s respiračním selháním je popsána v tomto článku. Pacienti s dýchacími potížemi patří k nejnáročnějším pacientům na pohotovosti, kteří jsou předváděni na veterinární kliniku. Nesprávná nebo nedostatečně rychlá pomoc takovým pacientům vede k jejich smrti. Co je respirační selhání? Respirační selhání je neschopnost vnějšího dýchacího systému zajistit normální složení plynů v arteriální krvi (hypoxémie a/nebo hypoventilace). Je důležité nezaměňovat hypoxémii a hypoventilaci. Hypoxémie je tedy pokles parciálního tlaku KYSLÍKU na méně než 80 mm Hg, saturace na méně než 95 %, zatímco hypoventilace je zvýšení parciálního tlaku OXIDU UHLIČITÉHO na více než 45 mm Hg. V normálním životě, pokud zvíře přestane dýchat, rozvine se jak hypoxémie, tak hypoventilace. V klinické praxi se však můžeme setkat s pacientem, který má pouze hypoxémii (např. pacient s lehkým zápalem plic) nebo pouze hypoventilaci (např. pacient v narkóze, který spontánně dýchá a dýchá kyslík – na pozadí vzácných a neadekvátních dechů bude mít hypoventilaci (oxid uhličitý je neúčinně vydechován), zatímco okysličení bude proti hypoxii normální nebo dokonce zvýšené.) Je velmi důležité to pochopit, protože léčba respiračního selhání často vyžaduje nejen kyslíkovou terapii, ale také umělou ventilaci. Bez ohledu na to, kolik kyslíku dáme hypoventilovanému pacientovi, nepomůže to odstranit oxid uhličitý z jeho krve. Příznaky, které mohou naznačovat respirační selhání, zahrnují: • dýchání otevřenými ústy, natažení hlavy a krku, zrychlené dýchání; cyanóza (pozdní indikátor, vždy indikuje těžkou hypoxémii (PaO₂ méně než 50 mm Hg), s anémií může být méně nápadná, proto nepřítomnost cyanózy nevylučuje přítomnost respiračního selhání); • poloha ortopnoe; • aktivní účast břišních svalů na dýchání, protahování koutků rtů, roztahování nosních dírek; • motorická excitace, vokalizace (zejména u koček); • mělké, vzácné, asynchronní dýchání. Pro poskytnutí adekvátní pomoci pacientovi s respiračním selháním je nutné zjistit jeho příčinu nebo alespoň lokalizovat postiženou oblast dýchacího systému, proto lze příčiny respiračního selhání rozdělit do několika skupin. 1. Poškození horních cest dýchacích. 2. Léze dolních cest dýchacích. 3. Poškození plic. 4. Poškození pleurální dutiny. 5. Neuromuskulární poruchy. Kromě toho existují stavy, které lze zaměnit za respirační selhání, protože jsou doprovázeny zrychleným dýcháním nebo “cyanotickou” sliznicí: “modré” srdeční vady, methemoglobinémie (pacient má cyanotické sliznice), tachypnoe z jiných příčin (horečka, bolest, stres, anémie, metabolická acidóza s respirační kompenzací, arteriální hypertenze, arteriální hypertenze, cirkulace Algoritmus akcí při příjmu pacienta s respiračním selháním. 1. Podejte pacientovi kyslík. Bez ohledu na příčinu respiračního selhání. Metody kyslíkové terapie “Flow”: trubice s kyslíkem ve vzdálenosti asi 2 cm od nosu. Průtok kyslíku 2-3 l/min poskytuje FiO₂ 25–40 % (FiO₂ – množství kyslíku ve vdechovaném vzduchu). Kyslíková maska: průtok kyslíku 2-5 l/min poskytuje FiO₂ až 50 %. “Kapota” (může být vyrobena z plastového límce, částečně překrývajícího fólií): průtok 1 l/min = 30–40 % FiO₂. Box/stan (dvířka klece jsou obvykle vyrobena z čirého plastu, jsou utěsněna a je do nich přiváděn kyslík): 5 l/min = 30–40 % FiO₂. V uzavřených boxech se mohou pacienti přehřát, proto je velmi důležité sledovat teplotu v komoře. Průmyslová kyslíková komora: až 100% FiO₂ + zvlhčování a odstraňování CO₂. Takové komory kromě 100% kyslíku udržují uvnitř mikroklima s požadovanou teplotou a vlhkostí a odvádějí přebytečný oxid uhličitý. Tyto kamery jsou drahé a jsou dostupné ve velkých veterinárních centrech v USA a Evropě. Nosní kanyly (efektivitou srovnatelné s „průtokem“). Nosní katetr 50–150 ml/kg/min = FiO₂ 30–70 %. Tracheální katétr: 50 ml/kg/min = 40–60 % FiO₂. 2. Sedace. Potřebuje mnoho pacientů s ARS. Je nutné zvážit pro a proti v závislosti na stavu pacienta. Výhody sedace: snadnější dýchání při snížení stresu a paniky, pacient se přestává aktivně hýbat (neplýtvá kyslíkem na práci kosterního svalstva), je pohodlnější a bezpečnější provádět s takovým pacientem manipulace (odpor při manipulacích může zhoršit respirační selhání). Nevýhody sedace: Může způsobit dýchací potíže. Proto při sedaci pacienta s respiračním selháním je třeba být připraven zahájit v případě potřeby umělou ventilaci. Kdo bezpodmínečně vyžaduje sedaci: – Pacienti s respiračním selháním v důsledku obstrukce horních cest dýchacích (brachiocefalický syndrom, laryngeální paralýza). U této skupiny pacientů nucená inhalace zhoršuje dýchání; po sedaci začnou dýchat klidněji, čímž se výrazně zlepší kvalita dýchání. — Pro silně rozrušené, rozrušené, agresivní pacienty, pokud nelze oxygenoterapii a jiné manipulace provést bez sedace. 3. Rychlé fyzikální vyšetření k určení umístění léze dýchacích cest (viz níže) a identifikaci doprovodných hemodynamických poruch. Příznaky hemodynamických poruch, šok: bledé sliznice, prodloužená rychlost plnění kapilár, nízká tělesná teplota, špatné plnění pulzu, nízký střední arteriální tlak. Opatření při detekci doprovodných hemodynamických poruch (hypotenze) u pacientů s ARS: – nepoužívejte velké bolusy tekutiny ke zvýšení tlaku u pacientů s poškozením plic, pokud není jisté, že mají významnou hypovolémii (protože existuje riziko plicního edému); — při výrazné hypotenzi (průměrný TK nižší než 65 mmHg) používat dopamin 5–15 mcg/kg/min až do konečné diagnózy a určení typu šoku. 4. Pokud je pacient stabilizovaný, pak můžeme přistoupit k vyšetření k objasnění příčiny respiračního selhání a další léčbě. Nezbytné diagnostické postupy: RTG hrudníku minimálně ve dvou projekcích (nejnutnější vyšetření); další možné studie se provádějí v závislosti na indikacích a podezření na patologii: obecný klinický krevní test; krevní plyny; biochemický krevní test; ultrazvuk hrudníku; CT vyšetření hrudníku; analýza pleurálního výpotku; bronchoalveolární laváž atd. 5. Pokud je pacient nestabilní, s těžkým respiračním selháním, dýcháním se zhoršuje při manipulaci, je nutné ODLOŽIT diagnostická vyšetření do stabilizace stavu. Jinak hrozí při diagnostických výkonech smrt pacienta. Je zvláště důležité pamatovat na to, že pacienti s respiračním selháním by neměli být nuceni na stůl nebo drženi na místě, pokud se aktivně brání atd., protože to může zhoršit jejich dýchání. Jedinou relativně bezpečnou metodou vyšetření v tomto případě může být ultrazvuk hrudníku, pokud se provádí bez přerušení podávání kyslíku pacientovi, což umožňuje pacientovi být v pohodlné poloze. Ultrazvuk hrudníku může odhalit přítomnost hydrothoraxu, pneumotoraxu, atelektázy a zhutněných oblastí v plicích. 6. Pokud stav pacienta neumožňuje provést diagnostická vyšetření, přistoupí k poskytnutí neodkladné péče na základě suspektní lokalizace léze dýchacího systému (na základě údajů z rychlého vyšetření a anamnézy). Pacienti s ARF na pozadí onemocnění horních cest dýchacích Příznaky: sípání, stridor, inspirační dušnost. Možné příčiny: brachycefalický syndrom, novotvary horních cest dýchacích, záněty horních cest dýchacích, cizí těleso horních cest dýchacích, obrna hrtanu, trauma, kolaps průdušnice*. *Tracheální kolaps je porucha dolních cest dýchacích, ale je zde zahrnuta, protože Příznaky a léčba jsou podobné jako u infekcí horních cest dýchacích. Predisponovaná zvířata: BCS – buldoci, mopsové, někdy špic, tracheální kolaps u toy plemen, laryngeální paralýza u starších psů. Úkony lékaře: – kontrola teploty (často dochází k hypertermii!), při teplotě nad 39,5°C – chlazení (nejúčinnější metodou je důkladné namočení srsti, můžete na pacienta nasměrovat i ventilátor), u velkých zvířat s hustou srstí můžete srst pro účinnější chlazení částečně oholit; – jednotlivé steroidy (prednisolon 1 mg/kg nebo dexamethason 0,1 mg/kg) – otázka vhodnosti použití steroidů u pacientů s edémem horních cest dýchacích zůstává kontroverzní, protože neexistují žádné údaje, že by to mohlo skutečně zlepšit stav pacienta. V současnosti však většina klinických doporučení zmiňuje jednorázové dávky steroidů při popisu péče o pacienty s ARS v důsledku obstrukce horních cest dýchacích. Je důležité pochopit, že steroidy v tomto případě nejsou všelékem; sedace, normalizace teploty, podávání kyslíku a další opatření přinesou pacientovi mnohem větší úlevu. Podávání steroidů je možným pomocným opatřením a mělo by být použito až po dokončení hlavních opatření k poskytnutí pomoci; – pacient by měl ležet na hrudi, s narovnaným krkem, pokud to sedace umožňuje – musíte mu otevřít ústa, vypláznout jazyk; – v případě těžkého respiračního selhání/nedostatku zlepšení – anestezie a intubace. Pacienti s těžkým respiračním selháním mohou mít únavu dýchacích svalů a po anestezii je vysoká pravděpodobnost, že pacient přestane na nějakou dobu dýchat. Lékař musí být připraven v případě potřeby provést umělou plicní ventilaci (stroj nebo Ambu vak) až do obnovení spontánního dýchání; – ponechat pacienta v anestezii, zaintubovaného 2–3 hodiny, provést zkušební extubaci (když je maximálně vzhůru), reintubovat, pokud se obnoví dechové selhání, a prodloužit spánek o několik dalších hodin. Pokud je reextubace neúspěšná, chirurgická korekce příčiny (pokud je to možné) a/nebo tracheostomie; – pokud není možná intubace – nouzová tracheostomie; – při podezření na cizí těleso v horních cestách dýchacích – může být nutné odstranění v anestezii, endoskopii nebo nouzovou tracheostomii. Pacienti s onemocněním dolních cest dýchacích Příznaky: kašel v anamnéze (zejména kočky), výdechová dušnost, auskultace odhalí ztuhlé dýchání, suché sípání, podkožní emfyzém (s traumatem trachey). Možné příčiny: kočičí astma (kočičí akutní respirační syndrom), bronchitida, tracheální kolaps/hypoplazie, LRTI novotvar, LRTI cizí těleso, tracheální trauma, tracheobronchomalacie. Úkony lékaře – Intravenózní steroidy u chronických onemocnění NRP (kočičí astma, tento typ onemocnění je u psů vzácný) – prednisolon 2 mg/kg (inhalační steroidy však nejsou vhodné pro nouzové situace, protože jejich koncentrace v dýchacím traktu dosáhne terapeutické hladiny vyžaduje několik dní užívání). – Bronchodilatancia (inhalace salbutamolu, aminofylin 10 mg/kg), u psů s onemocněním NRP však bronchospasmus zatím nebyl zjištěn, proto je ve většině případů u psů nesmyslné bronchodilatancia používat. Pacienti s postižením plic Příznaky: smíšená dušnost, krepitace při poslechu, anamnéza (kočky s pneumonií nemusí mít v anamnéze kašel). Možné příčiny: plicní edém (kardiogenní/nekardiogenní), plicní novotvary, pneumonie, plicní kontuze, syndrom akutní respirační tísně, plicní embolie, plicní krvácení nespojené s traumatem. Jak podezření na kardiogenní plicní edém: akutní respirační selhání, krepitace při poslechu u pacienta s kardiální anamnézou/přítomnost srdečního šelestu při poslechu/přítomnost poruch rytmu/plemeno predisponované k srdečnímu onemocnění. Úkony lékaře Kardiogenní plicní edém: – furosemid 4 mg/kg intravenózně, pokud je to nutné – opakovat po 30-60 minutách nebo zahájit infuzi konstantní rychlostí 0,5-1 mg/kg/h; – při nízkém krevním tlaku – dobutamin 5–10 mcg/kg/min; – pokud nedojde ke zlepšení, přidat k terapii nitráty (nitroprusid 1–10 mcg/kg/min nebo nitroglycerin 0,1–4 mcg/kg/min). Může se snížit krevní tlak – používejte pod kontrolou krevního tlaku. Nekardiogenní plicní edém: – furosemid 1–2 mg/kg při předávkování iatrogenní tekutinou. U syndromu akutní respirační tísně a jiných NCOL jsou diuretika neúčinná. Pro většinu těchto pacientů tedy neexistuje účinná specifická léčba. Léčba je symptomatická (kyslík, sedace, v případě potřeby umělá ventilace). Pneumonie: širokospektrá antibiotika nitrožilně, zvlhčování dýchacích cest nebulizérem s 0,9% NaCl. Prednisolon 1–2 mg/kg pro eozinofilní pneumonii (vzácné! Častější je bakteriální pneumonie a neúmyslné použití steroidů v tomto případě poškodí pacienta a sníží šance na přežití). Pacienti s lézí pohrudniční dutiny Příznaky: mělké, asynchronní dýchání (tahání břicha při nádechu), namáhavé dýchání, tlumené dýchací zvuky při auskultaci, zvíře nechce ležet. Možné příčiny: hydrothorax (pyothorax/chylothorax/výpotek z novotvaru pleurální dutiny nebo plic/hemotorax/volvulus plicního laloku), u koček může být důsledkem chronického srdečního selhání, kočičí infekční peritonitidy, u psů – v důsledku pravostranného chronického srdečního selhání (vzácné), pneumotorax (úrazová pohrudnice, brániční dutina). Úkony lékaře Při poranění hrudníku: – analgezie (ideálně opioidy, dexdomitor IPS 1 mcg/kg/h pro hemodynamicky stabilní pacienty, zoletil 1 mg/kg intramuskulárně pro nestabilní pacienty). Analgezie je životně důležitá, protože bolest může narušovat dýchání; – vyloučit pneumotorax/hemotorax (diagnostická torakocentéza nebo urgentní ultrazvuk pleurální dutiny). Drenáž pleurální dutiny s rychlou reakumulací vzduchu. Odstraňte krev pouze v případě, že objem narušuje dýchání; – posoudit celistvost žeber a stavbu hrudníku. Pokud dojde ke zlomenině více než 2 žeber, může dojít k paradoxnímu dýchání, v tomto případě bude pacient v poloze na hrudi snadněji dýchat. Může být nutný urgentní chirurgický zákrok (pokud existuje riziko poranění plicního parenchymu fragmentem žebra nebo pokračující krvácení). V případě uzavřeného traumatu není obvykle nutná chirurgická intervence; – otevřené poranění – přiložit obklad s vazelínou, odstranit pneumotorax; – vyloučit přítomnost brániční kýly (rentgen a/nebo ultrazvuk/rentgen s kontrastem). Pohotovostní operace je nutná pouze v případě, že brániční kýla způsobuje závažné respirační selhání. V ostatních případech lze operaci odložit o několik hodin/dní, dokud se stav pacienta nestabilizuje; – kontrola krvácení, anémie, v případě potřeby – krevní transfuze; – antibiotika jsou indikována pouze u otevřených poranění. Pokud není jisté, že respirační selhání není způsobeno onemocněním pleurální dutiny, měla by být provedena diagnostická torakocentéza. To znamená, že pokud je stav pacienta takový, že není možné provést RTG hrudníku, nejsou zjevné důvody pro respirační selhání v jiné lokalizaci (žádné příznaky poškození URT, žádný krepitus apod.) – provedení torakocentézy rychle vyloučí nebo potvrdí přítomnost vzduchu nebo tekutiny v pleurální dutině a může zachránit život pacienta. Pokud v pleurálním prostoru není vzduch nebo tekutina, je ve většině případů bezpečná jediná torakocentéza. Alternativou diagnostické torakocentézy může být nouzový ultrazvuk hrudníku (TFAST protokol). ODN v důsledku nervosvalových poruch Příznaky: neúčinné, mělké, nepravidelné dýchání při poškození CNS, poruchy vědomí, nedostatečné, slabé dýchání bez normální exkurze hrudníku, dýchání převážně bránicí, celková výrazná slabost – při poškození svalů. Možné příčiny: těžké léze CNS vedoucí k narušení centrální respirační regulace (TBI, mozkový nádor, mozkový edém, meningitida), tlumivý účinek sedativ, anestetik na CNS, svalová slabost v důsledku metabolických poruch (těžká hypokalémie, hypokalcémie, hypoglykémie), myastenie, polyneuropatie, svalová únava, polymyopatie Opatření lékaře: – zkontrolujte glukózu, vápník, draslík, opravte, pokud jsou zjištěna porušení; – léčba základního problému v centrálním nervovém systému; – monitorování krevních plynů; pokud dojde k hypoventilaci, může být nutná mechanická ventilace. Pokud nelze monitorovat krevní plyny nebo monitorovat dýchání pomocí pulzního oxymetru a kapnografu, lze použít asistovanou ventilaci, dokud si pacient není jistý, že dýchá efektivně. 7. Pokud se stav pacienta po poskytnutí pomoci zlepšil, lze provést další diagnostiku. Pokud nedojde ke zlepšení, přejděte na umělou ventilaci. Monitorování pacienta s ARS Pro posouzení dynamiky stavu a účinnosti léčby je nutné sledovat a vyhodnocovat fyzikální parametry (barva sliznic, dechová frekvence, přítomnost krepitací) a pulzní oxymetrii, EKG a údaje o krevních plynech. Je důležité si pamatovat, že sledování by nemělo zvíře stresovat. Závěr Klíčem k úspěchu v poskytování pomoci pacientovi s ARS je včasné zahájení oxygenoterapie, sedace, diagnostika příčiny ARS a její léčba. Pacienti se závažným respiračním selháním mohou bez ohledu na příčinu vyžadovat mechanickou ventilaci. Literatura: 1. Sumner C, Rozanski E. Management respiračních mimořádných událostí u malých zvířat. Veterinární klinika North Am Praxe malých zvířat. 2013; 43: 799-81. 2. Marmo PL. Hypoxemta a hyperkapnie: Kniha JIP (ed. 2), Balbmore, MD, Wilhams & Wilkins, 1998. R. 339-353. 3. Sigrist NE, Adamik KN, Doherr MG, Spreng DE. Hodnocení respiračních parametrů v prezentaci jako klinické indikátory respirační lokalizace u psů a koček s respirační tísní. . Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 2011; 21(1): 13–23. 4. Prosek R, a kol. Rozlišení srdeční a nekardiální dušnosti u 48 psů pomocí plazmatického atriálního natriuretického faktoru, natriuretického faktoru typu B, endotelinu a srdečního troponinu-I. J Vet Int Med. 2007; 21: 238-242. 5. Obstrukce horních dýchacích cest (V239) Western Veterinary Conference 2007 Lesley King University of Pennsylvania Philadelphia, PA, USA. 6. Venema CM, Patterson CC. Kočičí astma: co je nového a kam by se mohla klinická praxe ubírat? J Feline Med Surg. 2010; 12(9): 681–692. 7. Taylor W.M. Psí taktická terénní péče část třetí – poranění hrudníku a břicha? J Spec Oper Med. Zima 2010; 10(1): 50–8. 8. Silverstein DC, Hopper K.