Mentální bulimie: klinická doporučení pro diagnostiku a léčbu

Mentální bulimie: klinická doporučení pro diagnostiku a léčbu

V mnoha případech může léčbu mentální bulimie provádět praktický lékař, zejména pokud je obeznámen s kognitivně behaviorální terapií, v případě potřeby se zapojením specialisty.

Pacienti se zpravidla stydí za své záchvaty přejídání následované „pročištěním těla“ (užíváním projímadel apod.) a svou nemoc mnoho let tají. Při otázkách na toto téma však obvykle ochotně a snadno mluví o svém stravovacím chování, i když k takovému porušení dochází velmi často nebo je závažné.

KLÍČOVÉ BODY

• Mentální bulimie je běžná u žen, které přicházejí k lékaři primární péče; Asi pět ze 100 žen, které navštíví terapeuta, trpí mentální bulimií nebo podobnou poruchou příjmu potravy (porucha bulimického typu)
• Většina lidí s mentální bulimií nepociťuje fyzické utrpení. Při zneužívání laxativ, diuretik nebo léků obou těchto typů, stejně jako při samovyvolávání zvracení se však zvyšuje riziko dehydratace a rozvoje arytmií.
• Při léčbě mentální bulimie je ve většině případů léčbou volby kognitivně behaviorální terapie. Někteří pacienti těží z relativně krátkých, modifikovaných cyklů takové terapie, někdy je nutná intenzivnější psychoterapeutická léčba.
• Užívání antidepresiv může omezit záchvatovité přejídání, nicméně taková terapie je méně přijatelná ve srovnání s kognitivně behaviorální terapií.

CO JE TOTO NEMOC?

Mentální bulimie je porucha příjmu potravy charakterizovaná opakujícími se epizodami nekontrolovatelného záchvatovitého přejídání. Tento typ přejídání se nazývá nutkavý. Diagnózu mentální bulimie lze stanovit, pokud se epizody nutkavého přejídání vyskytují alespoň dvakrát týdně.

Nutkavé přejídání vede ke zvýšenému strachu z přibírání na váze a znamená cyklicky se opakující radikální akce zaměřené na úpravu tělesné hmotnosti, zejména následující:

• samovolně vyvolávající zvracení,
• zneužívání laxativ,
• hladovění,
• nadměrné cvičení.

U KOHO SE TATO NEMOC ROZVÍJÍ?

V západních zemích se mentální bulimie vyskytuje přibližně u 1–2 % mladých žen. K tomuto onemocnění jsou náchylné všechny socioekonomické skupiny obyvatelstva. Každý desátý člověk s bulimií je muž. Léčba mentální bulimie u mužů je ve většině ohledů podobná jako u žen. U mužů jsou však poruchy příjmu potravy častěji neodhaleny, a proto jejich léčba začíná později. Kromě toho se muži ve srovnání se ženami častěji uchylují k fyzickému cvičení a méně často k „úklidovým procedurám“.

Specifické rizikové faktory:

• obezita u pacienta (dětská obezita) nebo u jeho rodičů;
• používání restriktivních diet;
• kritika týkající se vaší tělesné hmotnosti, postavy nebo obojího;
• rodinné poruchy příjmu potravy;
• nízké sebevědomí.

Méně specifické (ale důležité) rizikové faktory:

• anamnéza sexuálního nebo fyzického zneužívání;
• přítomnost duševních poruch u rodičů, premorbidní duševní poruchy, zejména sociální fobie;
• problémy spojené s rodiči, zejména vysoká očekávání od rodičů, nedostatek pozornosti z jejich strany, přehnaná ochrana; stejně jako traumatické události prožité v dětství, například smrt rodiče, alkoholismus rodičů;
• časná puberta.

Existují omezené důkazy z kohortových studií a studií klinického výskytu, že za posledních 50 let došlo ke zvýšení výskytu mentální bulimie a k mírnému zvýšení výskytu mentální anorexie u mladých žen.

JAK UDĚLAT DIAGNOSTIKU?

Anamnéza

První příznaky onemocnění se obvykle objevují v dospívání. Právě v tomto věku nejčastěji začínají poruchy příjmu potravy a objevují se obavy z nadváhy. Je důležité porozumět kontextu, ve kterém se porucha objevila, a identifikovat rizikové faktory.

Obvykle jsou pacienti ochotni popsat svůj jídelníček a mluvit o množství jídla, které jedí. To je nezbytné pro posouzení stupně patologie. Zaujatost nadváhou a představou o těle ovlivňuje vnímání sebe sama a vlastní identitu.

Porucha záchvatovitého přejídání je konzumace nadměrného množství jídla, které je obtížné pochopit na základě sociálního kontextu a je spojeno s pocitem ztráty kontroly.

Pacienti hodně cvičí, především s cílem změnit postavu k lepšímu nebo shodit přebytečná kila. Pokud tito pacienti trénují na soutěž, většinou po soutěži nesnižují intenzitu tréninku.

Jejich zvýšená pozornost věnovaná výživě a dietám má často strnulý nebo rituální charakter a „normální“ odchylky od plánované stravy u nich způsobují depresi. V důsledku toho se lidé trpící poruchami příjmu potravy začnou vyhýbat jídlu s ostatními lidmi a stahují se do sebe.

Symptomy bulimie

Hlavní diagnostická kritéria:

• extrémní zaujetí vlastní hmotností, tvarem a vnímaným tělesným obrazem, jídlem a výživou;
• systematické nutkavé přejídání po určitou dobu;
• zaujetí otázkami výživy a diety;
• radikální opatření zaměřená na udržení normální tělesné hmotnosti, například vyvolání zvracení, užívání diuretik a laxativ, dodržování přísných restriktivních diet nebo půstu a nadměrné cvičení.

V případech významného úbytku hmotnosti udržovaného pacientem (např. index tělesné hmotnosti <18) je stanovena diagnóza mentální anorexie s nutkavým přejídáním a následnou očistou.

Inspekce

Při obecném vyšetření se patologie obvykle nezjistí. „Očistné procedury“, ke kterým se pacient uchýlí, mohou někdy vést ke zvětšení slinných žláz, díky čemuž vypadají tváře „baculaté“.

Pro výpočet indexu tělesné hmotnosti (poměr hmotnosti v kg k výšce v metrech na druhou) je důležité určit tělesnou hmotnost a výšku pacienta.

Fyzikální vyšetření, včetně měření krevního tlaku, je povinné u pacientů s podváhou a/nebo podstupujících „očistný“ režim. Toto vyšetření je zaměřeno na vyloučení komplikací (dehydratace, arytmie způsobené hypokalémií apod.).

Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat následující:

• vážení;
• měření výšky;
• vyšetření obličeje k odhalení příznaku “otoku” tváří;
• měření krevního tlaku;
• stanovení úrovně hydratace těla;
• stanovení srdeční frekvence.

Průzkum

Výsledky studií obvykle neodhalí žádné odchylky od normy. Je vhodné provést studie na pacientech s deficitem tělesné hmotnosti a/nebo na těch, kteří se uchýlí k „očišťování“, aby se vyloučily komplikace. Metabolické a jiné poruchy v takových případech dostatečně podrobně popisuje Williams et al.

Samovolně vyvolané zvracení, stejně jako nadměrné užívání diuretik a laxativ, může vést k dehydrataci, snížení hladiny draslíku v těle a prerenálnímu selhání. Vždy kontrolujte u pacientů sérové ​​hladiny močoviny, kreatininu, draslíku, elektrolytů; Pokud existují stížnosti na arytmii, předepište elektrokardiografické vyšetření. Hypokalémie se může projevit zvýšením výšky vlny U a zmenšením úseku ST. Pacientům, kteří vyvolávají zvracení, je třeba doporučit, aby podstoupili ústní hygienu, protože v takových případech může být komplikací eroze zubní skloviny.

Měly by být provedeny následující studie:

• testy funkce ledvin k vyloučení nedostatku draslíku v důsledku samovolně vyvolaného zvracení, stejně jako zneužívání diuretik nebo laxativ;
• vyšetření stavu zubů;
• elektrokardiografické vyšetření pro hypokalémii, která se později projevuje poklesem ST segmentu a nárůstem U vlny.

JAK LÉČIT BULIMII. PSYCHOTERAPIE

Hlavními léčebnými metodami jsou psychoterapie a terapie antidepresivy.

Výhody

Pro léčbu nervové bulimie byla speciálně vyvinuta metoda kognitivně-behaviorální psychoterapie. Umožňuje snížit frekvenci epizod nutkavého přejídání s následnými opatřeními v boji s nadváhou, snížením obav o svou váhu a postavu a také zmírněním dalších příznaků, zejména deprese.

Tato terapie se provádí ve třech fázích, které se vzájemně překrývají:

• Prvním krokem je poskytnout pacientovi informace o epidemiologii, klinických příznacích, etiologii, rizikových faktorech a možnostech léčby mentální bulimie. Pacient také dostává informace o kognitivně-behaviorálním modelu nutkavého přejídání, zejména o cyklu záchvatovitého přejídání s následnými „očišťovacími“ opatřeními. Lékař doporučuje, aby si pacient vedl stravovací deník, který sám o sobě podporuje pravidelnější příjem potravy. První fáze také představuje strategie pro boj s nutkavým nutkáním přejídat se nebo očistit se.
• Druhá fáze zahrnuje další behaviorální experimenty, zejména znovuzavedení „zakázaných“ potravin, jejichž cílem je pomoci pacientům přestat omezovat stravu nebo se vyhýbat určitým potravinám a napravit dysfunkční postoje. Terapeut zpochybňuje představy pacientů o „zdravých“ potravinách, jako je zelenina, a „nezdravých“ potravinách, jako je čokoláda.
• Třetí fáze je podpůrná. V této fázi se používají strategie k prevenci nebo překonání relapsů do cyklu binge-purge.

Vylepšená kognitivně behaviorální terapie:

U mentální bulimie je kognitivně behaviorální terapie rozšířena o jeden povinný doplňkový modul zaměřený na nápravu intolerance nálady a tři volitelné doplňkové moduly. Nejnovější moduly pomáhají vyrovnat se s klinickým perfekcionismem, nízkým sebevědomím a mezilidskými deficity. Tyto moduly jsou užitečné zejména pro pacienty se souběžnými poruchami duševního zdraví.

Nežádoucí účinek

Žádné studie konzistentně neprokázaly žádné vedlejší účinky tohoto typu kognitivně behaviorální terapie. Míra odmítnutí léčby pacienty je obecně nízká, což naznačuje, že tato metoda je pro ně přijatelná.

Kognitivně behaviorální terapie poskytovaná specialisty je dobře tolerována a může významně snížit frekvenci záchvatů přejídání (ve srovnání s úrovní pozorovanou u pacientů čekajících na léčbu), ale nemá významný vliv na tělesnou hmotnost.

Harmonogram terapie

Kurz kognitivně behaviorální terapie pro pacienty s mentální bulimií je prováděn specialistou a skládá se přibližně z 20 sezení. Byly také vyvinuty kratší svépomocné kurzy, včetně kurzů na internetu, a také svépomocné kurzy vedené instruktory v obecné praxi. Podle dostupných údajů nejsou takové kurzy o nic méně účinné než terapie prováděné odborníky.

DROGOVÁ LÉČBA

Antidepresiva

Výhody

Antidepresiva jsou léky, které mají nejlepší důkazy pro účinné potlačení příznaků bulimie.

Většina randomizovaných kontrolovaných studií se zabývala tricyklickými antidepresivy, která jsou při předávkování hůře tolerována a toxičtější než selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, jako je fluoxetin. Existují důkazy, že přidání antidepresiv zvyšuje účinnost psychoterapie, ale v takových případech může být míra odmítnutí léčby vyšší. Co se týče terapie antidepresivy nové generace, nejpozitivnějších výsledků bylo dosaženo při každodenní terapii fluoxetinem.

Nežádoucí účinek

Během léčby tricyklickými antidepresivy se mohou objevit následující nežádoucí účinky:

• Anticholinergní reakce, zejména sucho v ústech a zácpa;
• Reakce ze srdce;
• Arteriální hypotenze;
• Zvýšení tělesné hmotnosti;
• Zvýšené riziko záchvatů a arytmií v případě předávkování.

Inhibitory monoaminooxidázy jsou obecně dobře snášeny, ale rozsah jejich použití je omezený a nyní jsou předepisovány zřídka, protože vyžadují, aby pacient dodržoval restriktivní dietu, která zahrnuje vyhýbání se potravinám a nápojům s vysokým obsahem tyraminu, jako je červené víno a tvrdé sýry. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), zejména fluoxetin, mohou způsobit nežádoucí účinky, jako je anorexie, zvracení a bolest hlavy. Objevují se na začátku léčby a časem ustupují. Naproti tomu takový nežádoucí jev, jako je sexuální dysfunkce, přetrvává po dlouhou dobu a je špatně tolerován. Při užívání SSRI ve vysokých dávkách je možné nadměrné pocení a zvracení; Kromě toho existuje riziko rozvoje serotoninového syndromu při užívání příliš velké dávky léku nebo při jeho použití v kombinaci se serotonergním prostředkem, jako je třezalka tečkovaná.

Navíc míra selhání pacientů z antidepresivní léčby v randomizovaných kontrolovaných studiích byla přibližně 30–40 %, možná proto, že tyto léky mají poměrně významné vedlejší účinky. Tato míra selhání je významně vyšší než míra selhání u kognitivně behaviorální terapie, která byla v metaanalýze zjištěna méně než 20 %.

Důkazní základna

Mezi zdrojové materiály Klinické důkazy Existují dva systematické přehledy, z nichž jeden zahrnuje metaanalýzu. Byly získány následující výsledky:

• Procento remise u tricyklických antidepresiv bylo vyšší ve srovnání s placebem (21 %, resp. 9 %). Tento výsledek se však podle metaanalýzy ukázal jako nespolehlivý
• Tricyklická antidepresiva snižují příznaky bulimie, ale ne příznaky deprese
• Procento remise u záchvatového přejídání u fluoxetinu 60 mg/den bylo významně vyšší než u placeba (19 %, resp. 11 %). Žádný takový účinek však nebyl pozorován u deprese.
• U ireverzibilních inhibitorů monoaminooxidázy byla pozorována signifikantně vyšší míra remise u poruchy přejídání (24 % oproti 6 %) ve srovnání s placebem. Tyto léky však nezlepšily příznaky bulimie obecně, ani příznaky deprese.
• Při užívání bupropionu a trazodonu byla míra remise 17 %, zatímco při užívání placeba pouze 8 %.
• Nedávné systematické přehledy zdůrazňují malý další pokrok v hodnocení účinků antidepresiv, ale naznačují, že existuje několik malých studií o jiných selektivních inhibitorech zpětného vychytávání serotoninu.

Výsledky dvou randomizovaných kontrolovaných studií s moklobemidem byly neprůkazné.

Dávky

Dávkování antidepresiv u mentální bulimie stanovené v klinických studiích bylo podobné jako při léčbě deprese, s výjimkou dávky fluoxetinu, která byla hlášena jako 60 mg/den.

Dvě malé randomizované kontrolované studie neposkytly dostatečné důkazy na podporu udržovací léčby jinými antidepresivy. Výsledky jedné velké randomizované kontrolované studie podporují udržovací léčbu fluoxetinem 60 mg/den, která trvala až jeden rok.

topiramát

Dvě randomizované kontrolované studie ukázaly, že antikonvulzivní lék topiramát také snížil bulimii a vedl ke snížení hmotnosti. Kritéria pro zařazení do databáze však splnila pouze jedna studie Klinické důkazy; Kromě toho byly při užívání tohoto léku často pozorovány kognitivní a neurologické vedlejší účinky.

V JAKÝCH PŘÍPADECH BY MĚL BÝT PACIENT ODVEDEN K ODBORNÍMU?

Mnoho pacientů s mentální bulimií lze úspěšně léčit v primární péči. Nutnost odeslat pacienta ke specialistovi závisí na zkušenostech a kvalifikaci praktického lékaře.

Doporučuje se odeslat pacienty ke specialistovi v následujících případech:

• pokud se stav pacienta nezlepší;
• pokud máte obavy o fyzický a/nebo duševní stav pacienta;
• pokud existují komplikující faktory, například během těhotenství, stejně jako v případech těžké deprese s rizikem sebevraždy;
• pokud potřebujete upřesnit diagnózu nebo potřebujete poradit s nejoptimálnější léčebnou metodou.

Doporučení může být také nezbytné, pokud nemáte přístup k léčbě založené na důkazech, jako je kognitivně behaviorální terapie.

NÁSLEDUJÍCÍ

Důležitou součástí léčby je sledování pacientů za účelem systematického sledování jejich stavu. Pacienti, kteří dostávají kognitivně behaviorální terapii a/nebo léčbu antidepresivy, by měli mít týdenní návštěvy po dobu prvních 10 až 20 týdnů léčby.

PROGNÓZA PRO PACIENTY

Podle studie výsledků krátkodobé i dlouhodobé (do 10 let) terapie dosáhla většina pacientů (až 70 % a více) kompletní nebo částečné remise. Méně úspěšné výsledky přinesla pětiletá studie průběhu mentální bulimie, podle níž 50 % subjektů stále splňovalo kritéria pro poruchu příjmu potravy.