MYKÓZY: INVAZIVNÍ ASPERGILÓZA – Studentské vědecké fórum

Aspergilóza je infekce nebo alergická reakce způsobená různými druhy plísní (druh houby). Plíseň se často vyskytuje venku na rostlinách, půdě nebo hnijící rostlinné hmotě. Plíseň může také růst v interiéru na domácím prachu, potravinářských produktech, jako je mleté ​​koření a stavební materiály. Aspergillus fumigatus je druh houby, která u některých lidí nejčastěji způsobuje aspergilózu, když vdechnou její spory.

Je nepravděpodobné, že by expozice Aspergillus způsobila problémy většině lidí, jejichž imunitní systém je zdravý. Avšak lidé s chronickými plicními problémy nebo lidé se slabým imunitním systémem (imunosuprese) mohou být vystaveni většímu riziku vzniku infekce. Mezi osoby s oslabeným imunitním systémem patří ti, kteří podstupují chemoterapii nebo mají transplantovaný orgán.

Klasifikace aspergilózy

Existuje několik typů aspergilózy:

• Plicní aspergilóza se nejčastěji rozvíjí u lidí s chronickými plicními chorobami nebo poškozenými plícemi. Tito lidé mají pravděpodobně problémové oblasti v plicích, kde může houba růst a množit se. Plíseň může také vzácně postihnout dutiny a ušní kanálky. Spóry plísní mohou kolonizovat (růst) uvnitř plicních dutin, které jsou důsledkem chronických onemocnění, jako je plicní tuberkulóza, emfyzém nebo pokročilá plicní sarkoidóza. Houbová vlákna mohou v kombinaci s bílými krvinkami a krevními sraženinami tvořit hrudku. Tato hrudka nebo shluk houby se nazývá aspergilom nebo mycetom. V některých případech může být houba přítomna i v jiných orgánech těla.
• Invazivní aspergilóza, nejzávažnější typ, nastává, když se infekce šíří z plic do krevního řečiště. Mohou se infikovat další orgány, jako jsou ledviny, játra, kůže nebo mozek. Jedná se o velmi závažné onemocnění, které může při neléčení vést ke smrti. Lidé s velmi oslabeným imunitním systémem jsou náchylnější k invazivní aspergilóze. Mezi další rizikové faktory patří nízký počet bílých krvinek, dlouhodobé užívání léků s kortikosteroidy nebo hospitalizace.
• Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) je alergická reakce, ke které dochází u některých lidí po expozici houbě Aspergillus. Houba způsobuje záněty v plicích a dýchacích cestách. Alergická bronchopulmonální aspergilóza je častější u lidí s cystickou fibrózou nebo astmatem, protože mají více hlenu v dýchacích cestách. I když není přesně jasné, proč k alergické reakci dochází, hlen v jejich dýchacím traktu může poskytnout dobré prostředí pro růst plísní. Bohužel alergická reakce může způsobit příznaky podobné těm, které jsou spojeny s astmatem nebo cystickou fibrózou, včetně sípání, kašle a potíží s dýcháním.

Jak častá je aspergilóza?

Odhaduje se, že až 10 % lidí s cystickou fibrózou nebo astmatem má alergickou reakci na houby Aspergillus. Odhaduje se, že alergická bronchopulmonální aspergilóza se vyskytuje přibližně u 2 % všech astmatiků au 2–15 % pacientů s cystickou fibrózou.

Co způsobuje aspergilózu (příčiny)?

Většina případů aspergilózy je způsobena typem plísně nazývané Aspergillus fumigatus. Plíseň Aspergillus lze často nalézt na spadaném listí, hromadách kompostu a jiné rozkládající se rostlinné hmotě, skladovaných obilovinách a dokonce i potravinách a koření.

Spóry plísní se mohou přenášet uvnitř na botách a oblečení a mohou růst na koberci. Klimatizace okenních jednotek jsou náchylné k růstu plísní, pokud filtry nejsou udržovány v čistotě a voda z jednotky správně neodtéká. Oblasti, kde byly budovy zbourány nebo renovovány, mohou být kontaminovány sporami plísní.

Příznaky a komplikace aspergilózy

Příznaky a příznaky se mohou pohybovat od mírných až po závažné, v závislosti na typu aspergilózy.

Plicní aspergilóza nemusí vyvolat žádné příznaky, zejména v raných stádiích. Pokud onemocnění postupuje, příznaky mohou zahrnovat:

• kašel, někdy doprovázený hlenem nebo krví;
• sípání;
• horečka;
• bolest na hrudi;
• potíže s dýcháním.

Příznaky invazivní aspergilózy mohou zahrnovat:

• horečka;
• zimnice;
• problémy s dýcháním, jako je dušnost;
• selhání ledvin nebo jater;
• šok;
• krvavý kašel nebo masivní krvácení z plic.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza může způsobit:

• kašel doprovázený hlenem nebo krví;
• dušnost nebo zhoršení astmatu;
• horečka;
• zvýšená sekrece hlenu nebo hlenu;
• neschopnost snášet cvičení nebo dušnost způsobená cvičením.

Mnoho pacientů s astmatem nebo cystickou fibrózou již pociťuje respirační příznaky podobné těm, které jsou způsobeny alergickou reakcí, takže alergickou bronchopulmonální aspergilózu (ABPA) může být v těchto situacích obtížné odhalit. Někdy jsou zhoršující se příznaky, jako je kašel a dušnost, jediným příznakem, že člověk zažívá alergickou reakci.

Pokud se alergická reakce po čase opakuje a plíce se opakovaně zanítí, může dojít k poškození plic a centrálních dýchacích cest. Opakované alergické reakce mohou způsobit zjizvení plicní tkáně a rozšíření centrálních dýchacích cest, což je stav známý jako bronchiektázie.

Komplikace

V závislosti na typu onemocnění může aspergilóza způsobit řadu závažných komplikací.

• Krvácející. Invazivní a plicní aspergilóza může způsobit vážné krvácení do plic.
• Systémová infekce Nejzávažnější komplikací invazivní aspergilózy je rozšíření infekce do jiných částí těla, zejména do mozku, srdce a ledvin. Invazivní aspergilóza se rychle šíří a může být smrtelná.

Jak se aspergilóza diagnostikuje?

Váš lékař se vás pravděpodobně zeptá na vaši anamnézu, včetně typu a trvání příznaků a zda máte kašel nebo horečku. Tento stav může být obtížné diagnostikovat, protože příznaky mohou připomínat příznaky mnoha jiných onemocnění.

Některé z diagnostických testů, které mohou být potřebné, zahrnují:

• Kožní a krevní testy: Tyto testy jsou užitečné při diagnostice ABPA, zejména pokud má pacient astma nebo cystickou fibrózu. Lékař nebo technik vstříkne malé množství antigenu Aspergillus pod kůži, obvykle do dolní části paže. Malý červený hrbolek v oblasti nebo v její blízkosti znamená, že máte alergickou reakci. Kromě toho může být analyzován vzorek vaší krve, aby se zjistilo, zda jsou přítomny určité protilátky, které indikují alergickou reakci.
• Zobrazovací testy: K vyšetření plic lze provést rentgen hrudníku nebo počítačovou tomografii (CT).
• Kultura sputa. Vzorek sputa může být obarven a testován na přítomnost plísně Aspergillus.
• Biopsie: K diagnostice invazivní aspergilózy je odebrán malý vzorek tkáně z plic nebo dutin.

Jak se aspergilóza léčí?

Možnosti léčby zahrnují perorální kortikosteroidy, antifungální léky a chirurgický zákrok.

• Perorální kortikosteroidní léky: K léčbě alergické bronchopulmonální aspergilózy mohou být předepsány pevné nebo tekuté perorální léky. Tyto léky snižují zánět a zabraňují zhoršení respiračních příznaků, jako je sípání a kašel. Některé z nejčastěji používaných léků jsou prednison, prednisolon a methylprednisolon.
• Antifungální léky. Tyto léky se běžně používají k léčbě invazivní plicní aspergilózy. Vorikonazol (syntetické triazolové antimykotikum) je nyní lékem volby, protože způsobuje méně vedlejších účinků a zdá se být účinnější než jiné léky. Amfotericin B nebo itrakonazol jsou také účinné při léčbě infekce. Kaspofungin se někdy používá v případech, kdy je infekce rezistentní na jiná antimykotika. Antifungální léky se někdy používají spolu s perorálními kortikosteroidy při léčbě alergické bronchopulmonální aspergilózy. Antifungální léky mohou způsobit vážné vedlejší účinky, jako je poškození ledvin a jater.
• Chirurgický zákrok: Chirurgický zákrok může být nezbytný v případech, kdy jsou přítomny aspergilomy a způsobují vážné problémy, jako je nadměrné krvácení. Antifungální léky nejsou proti aspergilomu obvykle účinné, proto se doporučuje chirurgický zákrok. První volbou může být embolizace, která zablokuje průtok krve v tepně přivádějící krev do plicní dutiny, kde se nachází houbová koule, pomůže zastavit krvácení, později se však krvácení může opakovat.

Jak aspergilóze předcházet (prevence a doporučení)?

Vzhledem k prevalenci aerobních plísní Aspergillus v životním prostředí je velmi obtížné se jim vyhnout. Nejlepší je vyhnout se místům s nadměrnou prašností nebo plísní, jako jsou staveniště nebo hromady kompostu.

Lidé s oslabeným imunitním systémem nebo alergií na plísně by se měli vyhýbat činnostem, jako je zahradničení nebo sekání trávy.

Pokud existuje možnost vystavení polétavého prachu nebo plísní, zvažte použití obličejové masky nebo speciální masky N95. V některých případech, pokud je rizikový faktor zvýšený, může lékař doporučit použití antimykotika k prevenci infekce.

Předpověď

Při včasné detekci a správné rychlé léčbě. prognóza je pozitivní.

Bohužel, pokud nemoc zůstane nerozpoznaná, neléčená nebo nedostatečně léčená, progrese zánětlivé odpovědi vede ke zhoršení plicních funkcí, bronchiektázii a nakonec k rozvoji plicní fibrózy.

V posledních desetiletích byl zaznamenán rostoucí trend v počtu mykotických infekcí. Aspergilóza je nejčastějším typem plicní mykózy. Patogeny – Aspergillusfumigatus, A.flavus, A. niger, A.terreus, A.nidulans. atd. – všude rozšířený. Aspergillusspp. rostou v půdě. Často se vyskytuje na stavebních materiálech, ve ventilačních systémech budov a na některých potravinách, organickém odpadu, hnijících rostlinách atd.

Aspergillus spp. Může způsobit různá plicní onemocnění: invazivní aspergilózu, chronickou nekrotizující aspergilózu, aspergilovou tracheobronchitidu, pleurální aspergilózu, aspergilom a alergickou bronchopulmonální aspergilózu. V posledních 40 letech bylo díky neustálému zlepšování radiační chemoterapie a operační taktiky dosaženo velmi významných pokroků v léčbě onkologických a onkohematologických pacientů. Možnosti alogenní a autologní transplantace kostní dřeně a různých orgánů navíc zvyšují šance onkologických pacientů na uzdravení. V rámci této léčby se používají nejen cytostatika, ale i imunosupresiva, která vedla ke zvýšení výskytu invazivní aspergilózy u imunokompromitovaných pacientů. Ohrožení rozvojem infekcí jsou také pacienti se získanou virovou imunodeficiencí, komplikacemi po operacích břicha, rozsáhlými těžkými popáleninami, ale i nedonošení novorozenci s nízkou tělesnou hmotností a novorozenci, kterým byla poskytnuta intenzivní péče v prvních dnech života. Výskyt invazivní aspergilózy se v ekonomicky vyspělých zemích pohybuje od 12 do 34 případů na 1 milion obyvatel za rok.

Hlavními původci invazivní aspergilózy jsou A. fumigatus(70 – 90%), A.flavus (10-15 %) a A. niger (2-6 %), ostatní jsou méně časté. Navíc poměr různých typů patogenů závisí na populaci pacientů. Například v příjemcích alloHSCT A.fumigatus tvoří pouze 56 % původců invazivní aspergilózy, zatímco A. flavus -18% A.terreus – 16%, a. niger – 8%, A. versicolor – 1%.

Identifikace druhu původce aspergilózy má klinický význam pro jejich rozdílnou citlivost na antimykotika. Původci aspergilózy jsou citliví na vorikonazol, itrakonazol a kaspofungin, rezistentní na flukonazol a ketokonazol.

K infekci obvykle dochází vdechnutím konidií Aspergillus spp. s vdechovaným vzduchem. Jiné cesty infekce jsou méně časté. Žádná forma aspergilózy se nepřenáší z člověka na člověka. Aspergilóza se u zdravého člověka často vyvine sekundárně k nějakému chronickému onemocnění, aspergilóza se rozvine až po zavedení masivních dávek patogenu. Patologický proces může být lokální a rozšířený. Zhoršené vrozené a adaptivní imunitní reakce jsou predisponujícími faktory pro rozvoj invazivní aspergilózy.

Úspěšné eliminace infekčního agens je dosaženo v důsledku nutné rovnováhy mezi efektorovými a regulačními obrannými mechanismy a jejich porušení je základem nepříznivého průběhu či výsledku onemocnění.

První linie obrany proti vdechovaným spórám plísní Aspergilluskteré se dostanou do alveolů tvoří alveolární makrofágy. Makrofágy jsou obvykle schopny zničit spory, ale k tomu nemusí dojít, když se do dýchacího traktu dostane příliš mnoho spor, v případech, kdy je přítomna dysfunkce makrofágů, nebo je celkový počet makrofágů snížen, jak se to děje u opakovaných cyklů cytotoxické chemoterapie. Kontroverze A.fumigatus – intracelulární patogeny, které jsou schopny přežít a replikovat se uvnitř fagolyzozomů fagocytárních buněk blokováním fúze fagozomů s pozdními lysozomy. V místě masivní smrti infikovaných fagocytů je pozorována tvorba granulomů a kaseózního nekrotického materiálu. Tvorba granulomů je metoda vyvinutá imunitním systémem k omezení dalšího šíření patogenu. Dále spóry replikované ve fagolysozomech začnou klíčit a tvoří mycelium.

S rozvojem houbového mycelia Aspergillusk přílivu neutrofilů dochází sekundárně k aktivaci komplementu a produkci neutrofilních chemotaktických faktorů. Tyto aktivní neutrofily mohou napadnout a poškodit mycelium houby. Během růstu mycelia houby produkují různé metabolity, které jim pomáhají vyhýbat se obranným mechanismům těla. Například inhibitor komplementu, různé proteázy a mykotoxiny včetně gliotoxinu a aflatoxinu. Gliotoxin má široké imunosupresivní vlastnosti, včetně těch, které pomáhají vyhnout se obraně těla:

• Inhibice fagocytární NADPH oxidázy, klíčové složky v obraně těla proti vláknitým houbám
• Inhibice vstřebávání hub Aspergillus makrofágy.
• Potlačení funkčních reakcí T-lymfocytů.

Z histopatologického hlediska je invazivní aspergilóza charakterizována průnikem infekce přes tkáňové povrchy. Jedním z jejích příznaků je vaskulární invaze následovaná vznikem infarktu a tkáňové nekrózy. Zdá se, že povrchové složky houbových buněk se vážou na složky cévní stěny, včetně bazální membrány, extracelulární matrix a buněčných elementů, a mohou způsobit ischemii a infarkt struktur distálních od postižených tepen.

Prodloužená neutropenie (počet neutrofilů v periferní krvi je nižší než 500 buněk/mm 3 po dobu delší než 10 dnů) během diagnostického období nebo předchozích 60 dnů; dlouhodobé (více než 3 týdny) užívání systémových glukokortikoidů (prednisolon – více než 0,3 mg/kg/den) po dobu 60 dnů před diagnózou; nedávné nebo současné užívání imunosupresiv (cyklosporin A, alemtuzumab atd.); reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) a cytomegalovirová infekce u příjemců alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk (alloHSCT); AIDS; primární imunodeficience (chronické granulomatózní onemocnění atd.); kontaminace nemocničních, obytných a průmyslových prostor Aspergillus spp.

Invazivní aspergilóza se nejčastěji rozvíjí u pacientů s akutní leukémií při cytostatické indukci nebo konsolidaci remise, u příjemců alloSCT s rozvojem GVHD a také u pacientů dlouhodobě užívajících kortikosteroidy a imunosupresiva.

Na JIP je výskyt invazivní aspergilózy 0,3–4 %. Rozvoj invazivní aspergilózy na JIP byl popsán u pacientů s CHOPN, syndromem respirační tísně, akutním jaterním selháním, rozsáhlými popáleninami, těžkou bakteriální infekcí atd. Dalším rizikovým faktorem u těchto pacientů je použití systémových glukokortikoidů.

Délka inkubační doby není stanovena. Mnoho pacientů má povrchovou kolonizaci Aspergillus spp. dýchací cesty a vedlejší nosní dutiny jsou identifikovány před hospitalizací a iatrogenní imunosupresí. U invazivní aspergilózy je primární poškození plic detekováno u 80-90% pacientů, paranazální dutiny – u 5-10%.

Aspergillus spp. angiotropní, schopné proniknout do krevních cév a způsobit trombózu, což vede k častému (15-40%) hematogennímu šíření s poškozením různých orgánů, např. mozku (3-30%), kůže a podkoží, kostí, štítné žlázy , játra, ledviny atd.

Je třeba zdůraznit, že u imunokompromitovaných pacientů závažnost symptomů neodráží závažnost onemocnění. Proto je u pacientů s rizikovými faktory včasná detekce klinických příznaků a okamžitá diagnostická opatření povinná.

Příznaky onemocnění jsou většinou nespecifické a vypadají jako bronchopneumonie: horečka, která nereaguje na antibiotickou terapii, kašel se sputem, dušnost. Pacienti mohou také pociťovat pleurální bolest na hrudi (v důsledku cévní invaze vedoucí k malým plicním infarktům) a hemoptýzu, která je obvykle mírná, i když v některých případech může být masivní. IPA je jednou z nejčastějších příčin hemoptýzy u pacientů s neutropenií, která může být spojena s tvorbou dutin, ke kterým dochází v období obnovy počtu neutrofilů. Houby Aspergillus může způsobit tracheobronchitidu s výraznou zánětlivou reakcí dýchacích cest, s ulcerací a tvorbou filmů, nejčastěji u pacientů s AIDS a u osob po transplantaci plic. Infekce způsobená Aspergillus, může se šířit a šířit i hematogenně do jiných orgánů, nejčastěji do mozku (způsobuje křeče, ložiskové léze, mozkové infarkty, intrakraniální krvácení, meningitidy a epidurální abscesy), méně často se do procesu zapojují další orgány, např. kůže, ledviny , pleura , srdce, jícen a játra.

Nejdůležitější podmínkou úspěšné léčby invazivní aspergilózy je včasná diagnostika, což je často nelehký úkol. Klinické příznaky onemocnění jsou nespecifické, rentgenologické příznaky nejsou dostatečně specifické. Získání materiálu pro mikrobiologické potvrzení diagnózy je často obtížné vzhledem k závažnosti stavu pacientů a vysokému riziku závažného krvácení.

Hlavními metodami pro identifikaci lézí jsou CT, mikrobiologické potvrzení diagnózy (mikroskopie a kultivace respiračních substrátů), sérologická diagnostika – stanovení galaktomannanu v krevním séru.

• CT nebo radiografie plic, vedlejších nosních dutin;
• U neurologických příznaků – CT nebo MRI mozku (nebo jiných orgánů, pokud jsou zjištěny příznaky diseminace);
• Stanovení antigenu Aspergillus (galaktomannan) v séru (např. PlateliaAspergillus, Bio-Rad);
• Bronchoskopie, BAL, biopsie lézí;
• Mikroskopie a kultivace BAL tekutiny, sputa, výtoku z nosu, bioptického materiálu.

Léčba invazivní plicní aspergilózy spočívá v antifugální terapii, eliminaci nebo redukci rizikových faktorů a chirurgickém zákroku. Pokud jsou zjištěny diagnostické známky invazivní aspergilózy, léčba by měla být zahájena co nejrychleji.

Kromě léčby již zavedeného onemocnění je možné předepisovat empirickou (vysoké riziko invazivní aspergilózy, jsou podezření na klinické příznaky, ale není laboratorní potvrzení) nebo preventivní (vysoké riziko invazivní aspergilózy, jsou podezření na laboratorní příznaky, ale nejsou klinické příznaky). příznaky) terapie, jakož i primární a sekundární prevence .

Výběr antifungálního léku

Invazivní plicní aspergilóza

Lék volby: varikonazol IV – 6 mg/kg každých 12 hodin první den, poté IV 4 mg/kg každých 12 hodin nebo perorálně 200 mg/den (tělesná hmotnost < 40 kg).

• Kaspofungin 70 mg první den, poté 50 mg/den;
• Amfotericin B 1,0-1,5 mg/kg/den do stabilizace stavu pacienta, poté itrakonazol 400 mg/den po dobu 2-6 měsíců;
• Lipozomální amfotericin B 3-5 mg/kg/den;
• U klinicky stabilních pacientů itrakonazol (perorální roztok) 600 mg/den po dobu 4 dnů, poté 400 mg/den po dobu 3-6 měsíců.

Kombinovaná léčba: kaspofungin v kombinaci s varikonazolem nebo lipidovým amfotericinem B.

Eliminace nebo snížení závažnosti rizikových faktorů je dosaženo úspěšnou léčbou základního onemocnění, úpravou neutropenie, zrušením nebo snížením dávky steroidů nebo imunosupresiv.

Chirurgická léčba. Hlavními indikacemi pro chirurgickou léčbu, lobektomii nebo resekci postižené oblasti plic je vysoké riziko plicního krvácení (těžká hemoptýza, lokalizace lézí v blízkosti velkých cév). Kromě toho je indikováno odstranění jednotlivých plicních lézí ke snížení rizika relapsu invazivní aspergilózy během vysokodávkové cytostatické terapie nebo alloSCT. Nakonec může být nutná operace k potvrzení diagnózy.

Hlavními metodami prevence relapsu invazivní aspergilózy při pokračování cytostatické nebo imunosupresivní léčby, provádění HSCT nebo udržení těžké imunosuprese je použití antimykotik a chirurgické odstranění lézí.

1. Klimko N.N. Mykózy: diagnostika a léčba. Průvodce pro lékaře, Moskva, 2007 – s. 198-227
2. Arabský PA, Klimko HH, Vasilyeva N.V. Diagnostika mykóz. – Petrohrad: Nakladatelství SPbMAPO, 2004. 186 s.
3. Marcus Ruhnke Abteilung Innere Medizin mit Schwerpunkt Hamatologie/Onkologie, Charite Campus Virchow Klinikum der Humboldt-Universitat zu Berlin. Plísňové infekce u imunokompromitovaných pacientů (epidemiologie, diagnostika, léčba, profylaxe) 2000.-№1.-P.4-16.
4. Alan M. Sugar Plicní aspergilóza: klinická aktualizace, 2006.
5. OS ZMEILI, AO SOUBANI. Divize plic, alergie, kritické péče a spánku, Lékařská fakulta Wayne State University, Detroit, USA QJ Med 2007; S.317–334
6. Lékařská mikrobiologie, imunologie a virologie: učebnice pro lékařské univerzity / A.I. Korotyaev, S.A. Babichev. – Petrohrad: SpetsLit, 2008 – S.629
7. Ezhov A.V., Shutova N.Yu., Khusainova L.F., Novikova R.I. Invazivní aspergilóza jako projev superinfekce na pozadí těžké stafylokokové pneumonie. klinik. 2012. č. 2. S. 59-64.
8. Borzova Yu.V., Desyatik E.A., Hostelidi S.N., Popova M.O., Chernopyatova R.M., Bogomolova T.S., Ignatieva S.M., Shurpitskaya O.A., Kolbin A. S.S., Zyuzgin I.S., N.I.V. Zubarovskaya, N.V.N. Klimovich Chronická invazivní plicní aspergilóza u pacientů v Petrohradu. Problémy lékařské mykologie. 2009. T. 11. č. 3. S. 20-25.
9. Frolova E.V., Shadrivova O.V., Filippova L.V., Uchevatkina A.E., Volkova A.G., Popova M.O., Zubarovskaya L.S., Zyuzgin I.S., Bogomolova T. S.S., Vasilyeva N.V., Afanasyev B.V., Kliment B.V. Stav imunitního stavu u hematologických pacientů s invazivní aspergilózou. Journal of Infectology. 2012. T. 4. č. 4. S. 59-64.
10. Svirshchevskaya E.V., Mitrofanov V.S., Shenderova R.I., Chuzhova N.M. Imunita u tuberkulózy a aspergilózy (přehled). Problémy lékařské mykologie. 2005. T. 7. č. 1. S. 3-14.