Tekutina v pleurální dutině – příčiny a léčba.

Tekutina v pleurální dutině (hydrothorax) je stav, který se vyskytuje u různých onemocnění, včetně onkologie. Hydrothorax se může vyvinout s rakovinou plic, nádory prsu, lymfomem, rakovinou dělohy a vaječníků, melanomem, leukémií, rakovinou žaludku, sarkomem atd.

Náš odborník v této oblasti:
Ivanov Anton Alexandrovič
lékařský ředitel, onkolog, chirurg, onkolog, chemoterapeut, člen korespondent Ruské akademie přírodních věd
Praxe: 24 let

Důvody akumulace jsou vysvětleny následujícím mechanismem. Samotná pleurální tekutina je tvořena krevní plazmou, jejíž částice prosakují stěnami kapilár a jsou následně absorbovány do lymfatického systému. Pleurální tekutina je tedy v neustálém procesu cirkulace a je pravidelně obnovována.

Pokud je pleura ovlivněna rakovinnými buňkami, normální průběh procesu je narušen. Zvyšuje se propustnost kapilárních stěn, zatímco odtok lymfy se naopak snižuje. Situace se dále zhoršuje, pokud onkologický proces zasáhl lymfatické uzliny. V důsledku toho se zvyšuje rychlost akumulace tekutiny a snižuje se rychlost odtoku. A tekutina se hromadí v pleurální dutině.

Přihlaste se na konzultaci
Můžeme vám zavolat zpět: +7 499 495-42-64 Domluvte si schůzku

Příznaky

U hydrothoraxu se příznaky začínají objevovat postupně – s nárůstem objemu nahromaděné tekutiny. Prvním příznakem je obvykle dušnost, která se zpočátku objevuje při fyzické námaze, ale postupně se stává častější a postupem času se stává obvyklým „společníkem“ téměř jakékoli činnosti, včetně klidné chůze. Je typické, že při hromadění tekutiny v pleurální dutině se dušnost zvyšuje v leže a mírně klesá v sedě nebo ve stoje.

Spolu s dušností se rozvíjí pocit rychlé únavy a neustálé letargie. Spánek je narušen. Na hrudi je pocit tíhy a objevuje se bolest. To vše je doprovázeno kašlem – obvykle suchým nebo s malým množstvím hlenu.

Navenek se hydrothorax projevuje jako bledá kůže a znatelná pomalost pohybů. Pokud se tekutina nahromadila pouze na jedné straně, pak můžete vidět, jak se postižená část při dýchání méně nápadně pohybuje.

Přítomnost tekutiny v pleurální dutině je často doprovázena pocitem nedostatku vzduchu a strachem z udušení. Kromě subjektivně nepříjemných pocitů hydrothorax narušuje i funkci plic, a tím negativně ovlivňuje zásobení celého těla kyslíkem. A to zase komplikuje léčbu základního onkologického onemocnění. Proto je nutné nahromaděnou tekutinu z pleurální dutiny co nejdříve odstranit.

diagnostika

• Radiografie – umožňuje jasně zobrazit hladinu tekutiny v pleurální dutině. Také v případě hydrothoraxu způsobeného rakovinou může rentgenové vyšetření odhalit, které lymfatické uzliny jsou postiženy.
• CT – umožňuje objasnit množství nahromaděné tekutiny, posoudit hranice pleurálního tumoru a detekovat metastázy,
• pleurální punkce – obvykle se předepisuje při malém množství tekutiny,
• Videotorakoskopie – vyšetření pleurální dutiny zevnitř pomocí torakoskopu (využívá se obvykle při obtížích při stanovení diagnózy).

Přihlaste se na konzultaci
Můžeme vám zavolat zpět: +7 499 495-42-64 Domluvte si schůzku

Odstranění tekutiny z pleurální dutiny

Když se v pleurální dutině nahromadí velké množství tekutiny, musí být odstraněno – a čím dříve se tak stane, tím lépe, aby se minimalizovalo poškození těla způsobené hydrothoraxem. K odstranění tekutiny používá moderní medicína postup torakocentézy. Jedná se o bezpečnou, osvědčenou techniku, která neohrožuje život pacienta.

Při pleurocentéze zavede chirurg speciální tenkou jehlu, uvnitř dutou, přes mezižeberní prostor. Nahromaděná kapalina je přes něj odčerpávána. Celá procedura probíhá pod ultrazvukovou kontrolou.

Pokud existuje tendence k recidivám hydrotoraxu, může chirurg ponechat katétr, jehož vnější konec bude připojen ke speciálnímu sběrači tekutin. Tím se sníží počet chirurgických zákroků a zároveň se zajistí stabilní kontinuální odtok tekutiny hromadící se v pleurální dutině.

Pleurocentéza umožňuje zlepšit stav pacienta, ale pokud je v pleurální dutině tekutina, samotné odčerpání problém nevyřeší. Hydrothorax v případě onkologie vyžaduje systematickou léčbu s dopadem na základní příčinu hromadění tekutin – nádorový proces.

Při léčbě hydrothoraxu způsobeného rakovinou vykazuje systémová chemoterapie dobré výsledky. Ve více než polovině případů mohou léky na chemoterapii eliminovat hydrothorax a zabránit jeho opakování.

Často se však stává, že volná tekutina v pleurální dutině nezmizí ani po chemoterapii. V takových případech může lékař předepsat pleurodézu. Jedná se o postup, který zahrnuje zavedení speciálních léků do pleurální dutiny, které slepí pleurální vrstvy dohromady. Po nalepení mizí volný prostor mezi listy a kapalina se nemá kde hromadit.

Dnes se pro pleurodézu používají moderní imuno- a chemoterapeutické léky. Na rozdíl od dříve používaných léků nevyvolávají u pacientů negativní pocity a současně ovlivňují nádorové buňky, čímž zabraňují jejich růstu. Nejčastěji užívanými léky jsou etoposid, doxorubicin, cisplatina. Téměř ve sto procentech případů poskytují požadovaný účinek.

Za účelem sledování účinnosti pleurodézy po výkonu hodnotí ošetřující lékař množství tekutiny v pleurální dutině a celkový stav pacienta. Odebere se také vzorek tekutiny pro cytologické vyšetření k posouzení počtu nádorových buněk ve vzorku. Typicky se cytologické vyšetření provádí dvakrát: před začátkem pleurodézy a po jejím dokončení. Výsledky studie umožňují posoudit, zda došlo k pokroku ve snižování procenta nádorových buněk, a tedy zda léky účinkují.

Při prvních příznacích tekutiny v pleurální dutině je důležité co nejdříve stanovit diagnózu a zahájit léčbu. S tím vám pomohou kvalifikovaní specialisté z kliniky MAMMA. Volejte: +7 499 495-42-64. Pracujeme nepřetržitě!

Pleurální výpotek – stručně z pohledu vnitřních chorob

Hromadění serózní tekutiny v pleurální dutině se nazývá pleurální výpotek. Hromadění hnisavého exsudátu se nazývá empyém, krev se nazývá hemotorax a lymfa se nazývá chylothorax.

Pleurální tekutina se obvykle hromadí v důsledku buď zvýšení hydrostatického tlaku, nebo snížení osmotického tlaku (transudát, detekovaný při selhání srdce, jater nebo ledvin), nebo zvýšení kapilárního tlaku v případě patologie pohrudnice nebo přilehlé plicní tkáně (exsudativní výpotek).

Příčiny většiny případů pleurálního výpotku (tabulky 12, 13) lze zjistit odebráním kompletní anamnézy, provedením fyzikálního vyšetření a provedením nezbytných testů.

) Vyhodnocení klinických dat. Symptomy (bolest při nádechu a kašli) a známky zánětu pohrudnice (tření pohrudnice) často předcházejí tvorbě výpotku, zejména u pacientů se základním onemocněním, jako je zápal plic, plicní infarkt nebo onemocnění pojivové tkáně.

Pokud je však dušnost jediným příznakem, může se nástup onemocnění objevit bez zjevných dalších projevů a závažnost dušnosti závisí na velikosti a rychlosti hromadění tekutin. Prognostické příznaky pleurálního výpotku jsou uvedeny v samostatném článku na webu – použijte prosím vyhledávací formulář výše.

1. rentgenové vyšetření. Klasický vzhled pleurální tekutiny na rentgenovém snímku hrudníku v přímé přední projekci ve vertikální poloze je zakřivený stín na spodině plic, vyhlazující kostofrenní úhel a stoupající směrem k lopatce. Zdá se, že tekutina je tažena podél obrysu laterální hrudní stěny. Ve skutečnosti na této úrovni tekutina obklopuje celé plíce, ale vytváří rentgenový stín pouze tam, kde rentgenový paprsek prochází tekutinou tangenciálně na boční hrudní stěně.

K detekci tekutiny na RTG snímku hrudníku v přímé přední projekci je potřeba přibližně 200 ml tekutiny. Předchozí tvorba jizev a srůstů v pleurální dutině může být příčinou rozvoje opouzdřeného pleurálního výpotku. Pleurální tekutina lokalizovaná pod dolním lalokem plic (subpulmonální výpotek) napodobuje vysokou polohu kopule bránice. Pleurální tekutina umístěná v šikmé trhlině může způsobit vzhled zaobleného stínu, který lze zaměnit za nádor.

Ultrazvuk je přesnější metodou pro stanovení přítomnosti tekutiny v pleurální dutině ve srovnání s prostým rentgenem hrudníku. Transudátem odpovídá průhledný hypoechogenní prostor a přítomnost pohyblivých suspendovaných částic ukazuje na exsudativní výpotek. Přítomnost disekce s největší pravděpodobností indikuje rozvoj empyému nebo vymizení hemotoraxu. Při podezření na maligní nádor je indikováno CT.

2. Aspirace pleurální tekutiny a biopsie. V některých klinických situacích (např. selhání levé komory) není potřeba získat vzorek pleurální tekutiny, dokud se neobjeví symptomy neobvyklé pro patologii; měla by být zahájena vhodná léčba a poté by měl být výpotek přehodnocen. Ve většině ostatních případů je však pro stanovení diagnózy nutný odběr materiálu.

Jednoduchá aspirace poskytuje informaci o barvě a charakteru tekutiny, a to samo o sobě může odlišit empyém od chylothoraxu. Přítomnost krve odpovídá plicnímu infarktu nebo malignímu novotvaru, ale může být také způsobena poraněním cévy během pleurální punkce. Biochemická analýza umožňuje rozlišení mezi transsudátem a exsudátem (tabulka 14) a Gramovo barvení tekutiny naznačuje parapneumonický výpotek.

Nedílnou součástí hodnocení pleurální tekutiny je její cytologické vyšetření, protože informace o převládajícím typu buněk ve výpotku je důležitá. Nízké pH je typické pro infekční výpotek, ale může se objevit i u RA, ruptur jícnu nebo pozdních malignit.

Pleurální biopsií pomocí ultrazvukového nebo CT navádění lze získat vzorek tkáně pro histologické a mikrobiologické vyšetření. V případě potřeby vám videotorakoskopie umožňuje vidět pleuru a provést biopsii pod přímou vizuální kontrolou.

c) Léčba. K úlevě od dušnosti může být zapotřebí terapeutická aspirace pleurální tekutiny, ale odstranění více než 1,5 l tekutiny najednou je spojeno s malým rizikem rozvoje plicního edému při opětovné expanzi plic. Před stanovením diagnózy by pleurální výpotek neměl být zcela odstraněn, dokud není pleurální dutina suchá, protože to může zabránit biopsii, dokud se znovu nenahromadí dostatečné množství tekutiny.

Jakmile je léčena základní porucha způsobující výpotek (např. srdeční selhání, pneumonie, plicní embolie nebo subfrenní absces), často dochází k ústupu pleurálního výpotku. Terapie pleurálního výpotku u pneumonie, TBC a malignity je diskutována níže.

d) Empyém. Empyém je nahromadění hnisu v pleurálním prostoru, který může být hustý jako serózní tekutina nebo tak hustý, že jej nelze aspirovat ani jehlou se širokým otvorem. Cytologické vyšetření odhalí velké množství neutrofilních leukocytů. Empyém se může rozšířit na celou pleurální dutinu nebo jen na její část (omezený nebo opouzdřený empyém) a obvykle jde o jednostrannou lézi.

Je vždy sekundární k infekci sousedního orgánu, obvykle plic, a nejčastěji se rozvíjí v důsledku bakteriální pneumonie a TBC. Více než 40 % pacientů s komunitní pneumonií (CAP) má současně pleurální výpotek (parapneumonický výpotek) a asi 15 % takových případů se sekundární infikuje. Mezi další příčiny patří infekce hemotoraxu v důsledku traumatu nebo chirurgického zákroku, ruptura jícnu a ruptura subdiafragmatického abscesu přes bránici.

Silný, vláknitý zánětlivý exsudát pokrývá oba pleurální povrchy. Hnis v pohrudniční dutině je často pod značným tlakem a při nesprávné léčbě patologického stavu mohou hnisavé masy pronikat do průdušek, což vede ke vzniku bronchopleurální píštěle a pyopneumotoraxu, nebo procházet hrudní stěnou s tvorbou podkožního abscesu nebo dutiny, nazývané také empyém paremulentní necessitatis (empyema) průlomová necessitatis pohrudnice.

1. Vyhodnocení klinických dat. Podezření na pleurální empyém by mělo být u pacienta s plicní infekcí, který si stěžuje na silnou pleurální bolest na hrudi nebo přetrvávající či opakující se horečku navzdory vhodné antibiotické léčbě. V některých případech může být primární infekce tak mírná, že se obejde bez povšimnutí a první jasné klinické projevy mohou být způsobeny samotným empyémem. Jakmile se rozvine empyém, systémové projevy se zvýrazní (tab. 15).

2. Průzkum. Rentgenový obraz hrudníku může být nerozeznatelný od pleurálního výpotku, i když pleurální adheze mohou ohraničovat empyém a vytvářet stín ve tvaru D proti vnitřnímu povrchu hrudní stěny (obr. 1). Pokud je v dutině kromě hnisu i vzduch (pyopneumotorax), je pozorována vodorovná hladina tekutiny, což ukazuje na rozhraní vzduch-kapalina.

Obrázek 1. Rentgenový snímek hrudníku zobrazující stín ve tvaru D ve střední levé plíci v souladu s empyémem. V tomto případě byl umístěn hrudní drén do mezižeberního prostoru, ale hromadění hnisu v omezené dutině zůstalo.

Ultrazvukem lze určit lokalizaci tekutiny, stupeň ztluštění pleury, rovnoměrnou akumulaci exsudátu nebo jeho opouzdření, přítomnost fibrinu a oblasti nekrózy (obr. 2). CT poskytuje informace o stavu pohrudnice, jím pokrytého plicního parenchymu a průchodnosti hlavních bronchů.

Obrázek 2. Ultrazvukové vyšetření prokazující tvorbu septa.

K určení optimálního místa pro aspiraci se provádí ultrazvukové nebo CT vyšetření, které se nejlépe provádí pomocí jehly se širokým otvorem. Pokud je tekutina hustá a jeví se jako zakalený hnis, je empyém považován za potvrzený. Mezi další příznaky, které indikují empyém, patří koncentrace glukózy v tekutině nižší než 3,3 mmol/l (60 mg/dl), aktivita LDH vyšší než 1000 IU/l nebo pH tekutiny nižší než 7,0 (H+ – více než 100 nmol/l).

V případě hustého hnisu je však třeba se měření pH vyhnout, protože to může narušit výkon analyzátorů krevních plynů. Při mikrobiologickém vyšetření se hnis často ukáže jako sterilní v případech, kdy již byla zahájena antibakteriální terapie. Rozlišení tuberkulózních lézí od netuberkulózních lézí může být obtížné a může vyžadovat pleurální biopsii, histologii, detailní kultivaci a/nebo techniky amplifikace nukleové kyseliny.

3. Léčba. Empyém se vyřeší pouze tehdy, když je infekce eliminována a dutina empyému se uzavře, což umožní spojení viscerální a parietální pleury. K tomu může dojít, když je napřímení stlačené plíce zajištěno v časném stadiu odstraněním veškerého hnisu z pleurální dutiny. Když je hnis dostatečně tekutý, je nejjednodušším způsobem dosažení výše uvedených cílů zavedení mezižeberní drenážní trubice se širokým otvorem do nejnižší části dutiny empyému.

Pokud první dávky aspirátu obsahují zakalenou tekutinu nebo hnisavý obsah, nebo pokud jsou při ultrazvuku detekovány dutiny, je nutné připojit hadičku k aspirátoru (od -5 do -10 cm H).₂O) a pravidelně proplachujte 20 ml izotonického roztoku NaCl. Pokud je identifikován mikroorganismus způsobující empyém, měla by vhodná antibiotická terapie pokračovat po dobu 2-4 týdnů. Pokud je původce neznámý, měla by být použita empirická antibiotická terapie (např. co-amoxiclav nebo cefuroxim v kombinaci s metronidazolem). Intrapleurální podávání fibrinolytik nepřináší žádný benefit.

Rozvoj empyému je často zastaven včasným zahájením těchto opatření, ale pokud interkostální trubice neposkytuje dostatečnou drenáž (například když je hnis hustý nebo lokalizovaný), je nutný chirurgický zákrok k odstranění hnisu z dutiny empyému a k rozrušení případných srůstů. Pokud není možné narovnat plíci kvůli silnému ztluštění viscerální pleury, může být také nutná chirurgická dekortikace plíce. Chirurgický zákrok je také nezbytný, když se vytvoří bronchopleurální píštěl.

Navzdory široké dostupnosti antibiotik účinných proti patogenům pneumonie zůstává empyém důležitou příčinou morbidity a mortality.