Moderní antiparazitární léčba pedikulózy

Klíčová slova: Pedikulóza: hlava, tělo, pedikulicidy.

Pozor! Pedikulóza: výběr pedikulocidních látek

YU.V. LOPATINA
Moskevská státní univerzita M. V. Lomonosova

Klíčová slova: pediculosis capitis & pubis, pedikulocidní agens.

Jednou z nejčastějších parazitárních dermatóz způsobených členovci je pedikulóza. Intenzivní míra výskytu vší v Rusku v posledních letech je 177,6-224,2 případů na 100 000 obyvatel (asi 300 000 pacientů ročně). Vzhledem k tomu, že je často pozorována samoléčba, lze předpokládat, že skutečný výskyt vši dětské je mnohem vyšší. Pro srovnání můžeme uvést údaje o morbiditě ve Spojených státech amerických, kde je ročně zaznamenáno 6–12 milionů případů vši dětské [1]. Problém pedikulózy se stává zvláště akutním ve velkých městech. Takže v Moskvě v letech 2001-2002. míra výskytu byla 4krát vyšší než průměr v Rusku a dosáhla 641 a 791 na 100 tisíc obyvatel ve všech věkových skupinách. Děti do 14 let přitom tvořily asi 15 % z celkového počtu nemocných s vší a k nárůstu výskytu došlo především díky dospělé populaci. V roce 2003 byl výskyt vší v Moskvě 5,7krát vyšší než v Rusku (1050,9 oproti 186,0 na 100 tisíc obyvatel), v roce 2007 – 8,4krát (1583,83 oproti 189,3, 100 na XNUMX tisíc obyvatel).

Vši dětská jsou nejběžnější; Někteří vědci zaznamenali nárůst podílu vší mezi všemi zjištěnými případy. Takže v Lipetské oblasti v letech 1987-1991. podíl vší tělních a smíšených byl 0,02 a 0,05 % a v letech 1991-1998. zvýšena na 0,28 a 0,32 %, tzn. podíl těchto forem se zvýšil 8,6krát [2]. V Tomsku v roce 1998 byly tělesné vši detekovány u 34,8 % případů vší obecně, přičemž bezdomovci tvořili 56–86 % postižených [3].

Smíšená pedikulóza (hlavy a těla) je u pacientů pozorována poměrně zřídka, ale v určitých sociálních skupinách, zejména mezi bezdomovci, může dosáhnout velmi vysoké úrovně.

Současný stav lze spojovat s řadou faktorů: došlo k prudké změně socioekonomických podmínek velkých skupin obyvatel, což vedlo ke stratifikaci společnosti, v hlavním městě se objevila velká skupina sociálně slabých obyvatel a bezdomovci, stejně jako nárůst počtu migrantů ze sousedních zemí [4]. Podle různých odborníků může být v Moskvě 80 až 100 tisíc bezdomovců [5]. Obecně platí, že asi 3,3 milionu lidí v zemi patří do sociálně slabé skupiny lidí bez trvalého bydliště (bezdomovci) [6]. V roce 1991 bylo při průzkumech v Moskvě zjištěno, že 19 % bezdomovců má tělesné vši [7]. V roce 2009 bylo podle našich předběžných údajů asi 30 % bezdomovců navštěvujících středisko hygienické inspekce infikováno tělesnými vši a počet vší hlavy v některých případech přesáhl 7 tisíc na osobu, tělesná vši – 3,5 tisíce výskyt vší u bezdomovců souvisí především s charakteristikou životního stylu této populace. Situaci zhoršuje skutečnost, že tělesné vši jsou přenašeči patogenů řady antroponotických onemocnění: epidemický tyfus, recidivující horečka, volyňská horečka. Na území Ruska bylo poslední ohnisko epidemie tyfu (24 pacientů) registrováno v Lipetské oblasti v roce 1998 [8]. Podle odboru dezinfekce Federálního střediska pro státní hygienický a epidemiologický dozor Ministerstva zdravotnictví Ruské federace je 10-15 případů recidivujícího epidemického tyfu – Brill-Zinsserovy choroby (opakovaný tyfus, pozdní endogenní relaps tyfu). každoročně pozorované v Rusku.

Je známo, že rizikovou skupinu pro rozvoj volyňské horečky tvoří lidé bez domova, HIV infikovaní a lidé trpící chronickým alkoholismem, jejichž podíl ve společnosti neustále roste [9, 10]. V USA (Seattle) tak při vyšetřování bezdomovců činil podíl séropozitivních vzorků 20 %, zatímco mezi všemi dárci krve to byla 2 %. Ve Francii (Marseille) byly tyto hodnoty 16 % u hospitalizovaných bezdomovců a 0 % u dárců krve [11]. Volyňská horečka nebyla v Rusku dlouho pozorována [12]. V Moskvě v roce 1997 byla míra infekce vší odebraných od bezdomovců patogenem Volyňské horečky 12,3 % [7]. V Petrohradě byly při studiu vší od 18 bezdomovců izolovány bakterie rodu Bartonella — B. quintana a B. henselae — ze 33 % vzorků [13]. Zjištěná fakta mohou naznačovat neustálé fungování ohnisek volyňské horečky na území velkých měst.

K boji proti vši se používají 3 metody: mechanické, fyzikální a chemické. Nejčastěji, zejména v případech silného napadení, se používá chemická metoda, založená na použití pedikulicidů – insekticidních prostředků určených k boji proti vším.

V zahraničí k hubení vší používají přípravky na bázi účinných látek jako jsou pyrethriny, pyrethroidy (permethrin, d-fenothrin aj.), organofosforové sloučeniny (malathion, fenthion), organochlorové sloučeniny (lindan), karbamáty (karbaryl) [14] . V Ruské federaci, v zemích Evropského společenství a Austrálii je lindan (γ-isomer hexachlorcyklohexan) pro léčbu vši dětské zakázán.

V Rusku je v souladu s platnou legislativou povoleno používat pedikulicidy, které mají osvědčení o státní registraci a osvědčení o shodě podle certifikačního systému GOST R. Četnost ošetření je určena ovicidní látkou (způsobující smrt hnid). ) účinek produktu. Při 100% úmrtí hnid se provádí jednorázové ošetření, pokud je ovicidní účinek nedostatečný, ošetření pedikulicidem se provádí 2krát v intervalu 7-10 dnů.

V současné době je registrováno a používáno v praxi lékařské dezinsekce i v běžném životě více než 20 pedikulicidů určených k léčbě vši dětské a stydké. Mezi nimi jsou jak formy připravené k použití (šampony, pleťové vody, gely atd.), tak emulzní koncentráty, které je třeba ředit vodou, aby se získaly pracovní roztoky požadované koncentrace (tabulka 1).

Tabulka 1.

Spektrum přípravků pedikulicidních přípravků registrovaných v letech 2001-2009. a schváleno pro použití v Rusku

Poznámka. EC – emulzní koncentrát; A/U — výrobek v aerosolovém balení; BAU je produkt v aerosolovém balení bez hnacích plynů; PPB je synergický piperonylbutoxid.

Na pozadí zdánlivě velkého množství pedikulicidních přípravků nabízených výrobci je z pohledu specialistů nedostatek výběru. To je způsobeno skutečností, že účinnou látkou většiny pedikulicidů je permethrin nebo (mnohem méně často) jiné pyretroidy (tabulka 2). Léky pouze na bázi pyrethroidů tak tvoří více než 80 % léků používaných k léčbě vši a podíl přípravků na bázi permetrinu je více než 70 %.

Tabulka 2.

Pediculicidy schválené pro použití v Ruské federaci od 01.06.09 (podle Rospotrebnadzor a Farmaceutického výboru Ruské federace)

Poznámka. FOS je organofosforová sloučenina.

Zkušenosti z jiných zemí ukazují, že rezistence vší vůči pyretroidům se vyvíjí poměrně rychle. První zprávy o vzniku rezistentních populací vší se tak podle českých vědců objevily 7 let po zahájení používání přípravků na bázi syntetického pyretroidu permethrin [15]. Podobný jev byl pozorován v Argentině: permethrin se začal široce používat v roce 1990 a první populace vší vůči němu rezistentní byly zaznamenány v roce 1997 [16]. Rychlý rozvoj rezistence vší vůči pyretroidům je spojen s dlouhodobým používáním DDT a dalších organochlorových sloučenin, protože jejich mechanismus účinku je podobný: hlavním místem účinku pyretroidů a DDT jsou sodíkové kanály citlivé na napětí v membránách členovců. nervových buněk [17, 18].

V Rusku se první zprávy o snížené citlivosti vší na působení permetrinu objevily zhruba před rokem [19]. Tato skutečnost byla později potvrzena našimi daty. Podle výsledků našeho výzkumu provedeného v roce 2009 jsou tělesné vši (22 mikropopulací) a vši dětské (3 mikropopulace) odebrané od bezdomovců v Moskvě zpravidla v různé míře odolné nejen vůči permethrinu, ale i vůči dalším syntetickým pyretroidům – d-fenothrinu, cypermetrinu. Vši odolné vůči pyretroidům byly také odolné vůči DDT.

Je známo, že populace vší rezistentních na pyrethroidy mohou zůstat citlivé na insekticidy z jiných skupin chemických sloučenin. Podle literárních údajů tedy vši dětská rezistentní na permethrin (index rezistence od 2 do 557) byly citlivé na organofosforové sloučeniny (OPC): malathion a pirimifos-methyl [20]. Naše data ukazují, že vši rezistentní na permethrin jsou citlivé na malathion a fenthion.

V podmínkách vzniku rezistence vší na permethrin tak působí jako alternativní chemické prostředky pouze 2 pedikulicidy obsahující účinné látky z jiné skupiny chemikálií – FOS (fenthion, malathion). Jedním z těchto produktů je Forsyth emulzní koncentrát proti vši (Alina Nova Prof, Rusko) na bázi permetrinu (3 %) a fenthionu (7 %). Před použitím se musí naředit na požadovanou koncentraci. Tento výrobek mohou používat pouze osoby starší 18 let. Dalším pedikulicidem je přípravek v aerosolovém balení Para-plus (Omega Pharma Laboratories, Francie). Obsahuje 2 účinné látky – malathion ze skupiny FOS a pyrethroid permethrin. Jako synergent obsahuje léčivo piperonylbutoxid, látku potlačující aktivitu oxidačních enzymů u hmyzu – mikrosomálních monooxygenáz (MO) [21, 22].

Je známo, že detoxikaci insekticidů v těle hmyzu provádějí enzymové systémy: esterázy [23], MO oxidázy a glutathion-S-transferázy [24]. Mikrozomální MO jsou jedním z nejdůležitějších enzymových systémů, které určují jak toxicitu, tak vývoj rezistence hmyzu vůči insekticidům [25, 26]. Pro pyretroidy, zejména permethrin, je hlavní metabolickou cestou oxidace transmethylové skupiny v kyselé části molekuly, ke které dochází za účasti MO [27]. Zavedení specifického inhibitoru MO, piperonylbutoxidu, do pedikulicidního prostředku může zvýšit účinnost přípravku a překonat odolnost vší vůči insekticidům.

Para-plus je vysoce účinný prostředek proti vším, protože zajišťuje nejen smrt všech aktivních stádií (larev a dospělých vší), ale má také 100% ovicidní účinek, tzn. způsobí smrt všech hnid jediným ošetřením. Aerosolové balení, které umožňuje rovnoměrné nanášení a dávkování produktu, je vhodné pro použití. Para-plus je jedním z mála léků, které mohou používat děti: léčbu vší lze provádět od 2,5 roku věku.

Je třeba poznamenat, že v roce 2009 obsahoval arzenál pedikulicidů dvě alternativy k tradičním insekticidům: Nyuda (G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, Německo) na bázi silikonového polymeru dimethikonu (92 %), Paranit (Teva Pharmaceutical Industries Ltd ., Izrael), která obsahuje anýzový olej (15 %), a Full Marks (SSL International Plc., UK) na isopropylmyristát (50 %). Navzdory dobrým indikátorům insekticidní aktivity proti dospělému hmyzu nemá žádný z těchto prostředků 100% ovicidní účinek proti zralým vajíčkům vší s vytvořenými larvami, což určuje nutnost dvojitého ošetření pacienta s vší.

Souhrnně lze konstatovat, že v širokém spektru pedikulicidů prodávaných prostřednictvím lékárenského řetězce převažují léčiva obsahující jako účinnou látku pyretroidy, především permethrin. Rozvoj rezistence na pyretroidy u vší vyžaduje použití přípravků na bázi insekticidů s odlišným mechanismem účinku. Jako příklad můžeme uvést cenově nejdostupnější lék pro běžnou populaci Para-plus, který vykazuje vysokou insekticidní aktivitu a ovicidní účinek. Na pozadí současné situace je nezbytné neustálé sledování citlivosti vší na různé skupiny insekticidů a vývoj nových domácích pedikulicidních prostředků.

REFERENCE
1. Heukelbach J., Canyon DV, Oliveira FA a kol. In vitro účinnost volně prodejných botanických pedikulicidů proti vši Pediculus humanus var capitis založená na přísných standardech pro hodnocení úmrtnosti. Med Vet Entomol 2008; 22: 264–272.
2. Bondarev V.A., Doronina L.A. Pedikulóza v Lipetské oblasti v letech 1987-1996. Desinf case 1999; 1:4-8.
3. Eremina L.G., Marakulin V.P., Eremina A.V. Struktura a dynamika prevalence pedikulózy u obyvatel Tomska. Desinf case 1999; 4: 7-9.
4. Frolova A.I., Yurkova E.V., Gagua E.M. Problém boje s pedikulózou v Moskvě. Jedná se o dezinfekci, profesionální infekce a parazitární onemocnění. Všeruská vědecká konf. M 2002; 222-223.
5. Frolova A.I., Yurkova E.V., Gagua E.M. Problém boje s pedikulózou v Moskvě. Desinf case 2003; 2: 33-35.
6. Yurkova E.V., Bondarev I.M. Vliv konečné dezinfekce na epidemický proces u svrabu. Desinf case 2003; 1: 20-23.
7. Rydkina EB, Roux V., Gagua EM a kol. Bartonella quintana v tělesných vších odebraných od bezdomovců v Rusku. Emerg Infect Dis 1999; 5: 1: 176-178.
8. Tarasevich I., Rydkina E., Raoult D. Propuknutí epidemického tyfu v Rusku. Lancet 1998; 352: 9125: 353–358.
9. Brouqui P., Lascola B., Roux V., Raoult D. Chronická bakteriémie Bartonella quintana u pacientů bez domova. N Engl J Med 1999; 340: 184–189.
10. Spach DH, Kanter AS, Dougherty MJ et al. Bakterémie Bartonella (Rochali-maea) kvintana u pacientů v centru města s chronickým alkoholismem. N Engl J Med 1995; 332: 424–428.
11. Ohl ME, Spach DH Bartonella quintana a městská zákopová horečka. Clin Inf Dis 2000; 31: 131–135.
12. Cherkassky B.L. Infekční a parazitární onemocnění člověka. M: Med noviny 1994; 486-495.
13. Manzenyuk O.Yu. PCR detekce druhu Bartonella u ektoparazitů odebraných od bezdomovců v Petrohradě. Sborník z kongresu „Likvidace a eliminace infekcí“ St. Petersburg 2003; 172.
14. Mumcuoglu KY Efektivní léčba vši pomocí pedikulicidů. J Drugs Dermatol 2006; 5: 5: 451-452.
15. Rupes V., Moravec J., Chmela J. et al. Rezistence vši dětské (Pediculus capitis) k permethrinu v ČR. Cent Eur J Public Health 1995; 3:1:30-32.
16. Vassena CV, Mougabure Cueto G. et al. Prevalence a úrovně permethrinové rezistence u Pediculus humanus capitis De Geer (Anoplura: Pediculidae) z Buenos Aires, Argentina. J Med Entomol 2003; 40: 4: 447-50.
17. Maunder JW Strategické aspekty odolnosti proti insekticidům u vši dětské. J Royal Society Health 1991; 111: 24-26.
18. Hemingway J., Miller J., Mumcuoglu KY Mechanismy rezistence na pyretroidy u vši Pediculus capitis z Izraele: důsledky pro kontrolu. Med Veterin Entomol 1999; 13: 89–96.
19. Oliver V.V. Pedikulóza: potřeba nových řešení. Abstrakt z celoruské vědecké konference „Teoretické základy epidemiologie. Moderní epidemiologické a preventivní aspekty infekčních a hromadných neinfekčních onemocnění.“ Petrohrad, 17.-18. dubna 2008. Vestn VMA 2008; 2: 631.
20. Hernandez Contreras N., Isla Garcia M., Vega Correa E. Napadení vlasů Phthirus pubis (Anoplura: Pediculidae). Rev Cubana Med Trop 2001; 53:1:63-65.
21. Wilkinson CF Insekticidní synergisté a jejich způsob účinku // In: Insekticidní rezistence, synergismus, indukce enzymů. Sborník příspěvků 1971. Inter. Kongres škůdců. Chem. Gordon a Breach. (IUPAC) 11; 117: 159–XNUMX.
22. Synergismus insekticidů Wilkinson CF. In: Metcalf RL, McKelvey JJ, Jr. (eds.). Budoucnost insekticidů. 1976; 195-218.
23. O’Brien R. Toxické estery kyselin fosforu. M: Mir 1964; 361.
24. Filippovič Yu.B., Roslavtseva S.A., Kutuzova N.M. a další Fyziologické a biochemické základy působení prostředků boje proti škodlivým členovcům. Výsledky vědy a techniky. VINITI. Ser. Entomologie. 1988; 8:193.
25. Wen Z., Scott JG Zkřížená rezistence na imidakloprid u kmenů švábů německého (Blattella germanica) a mouchy domácí (Musca domestica). Pestic Sci 1997; 49: 367–371.
26. Liu N., Yue X. Odolnost proti insekticidům a křížová rezistence u mouchy domácí (Diptera: Muscidae). J Econ Entomol 2000; 93: 4: 1269-1275.
27. Schoknecht U., Otto D. Enzymy podílející se na metabolismu organofosforových, karbamátových a pyretroidních insekticidů. In: D. Otto (ed): Insekticidy — mechanismus účinku a rezistence. Anglie, An-dover: Weber INTERCEPT 1991;119-155.