Zásady léčby komunitní pneumonie u dospělých / Článek na webu Volyňské nemocnice ze dne 21. ledna 2020

Pneumonie neboli zápal plic je plicní onemocnění převážně infekčního původu s poškozením koncových úseků plic – alveolů a porušením výměny plynů na jejich úrovni. Alveoly se plní tekutinou nebo hnisavým materiálem, což způsobuje kašel se sputem a méně často hemoptýzu, horečku, zimnici a potíže s dýcháním. Pneumonie může být způsobena řadou mikroorganismů, včetně bakterií, virů a hub.

Pneumonie se může pohybovat od mírné až po život ohrožující, nejnebezpečnější u kojenců a malých dětí, lidí starších 65 let a lidí s oslabeným imunitním systémem.

Příznaky pneumonie

Známky a příznaky zápalu plic se pohybují od mírných až po závažné, v závislosti na faktorech, jako je typ mikrobu způsobujícího infekci, věk a celkový zdravotní stav. Mírné příznaky a příznaky jsou často podobné příznakům nachlazení nebo chřipky, ale trvají déle.

Příznaky a příznaky pneumonie mohou zahrnovat:

• Bolest na hrudi při dýchání nebo kašli
• Kašel s hlenem
• Zmatené dýchání (dušnost) s menší námahou, mluvením, v klidu
• Усталость
• Pod normální tělesnou teplotou (u dospělých nad 65 let a lidí se slabým imunitním systémem)
• Změny nálady, chuti k jídlu, fyzická aktivita u starších osob (v kombinaci s dalšími faktory)
• Nevolnost, zvracení nebo průjem (vzácné)

Novorozenci a kojenci nemusí vykazovat žádné známky infekce. Může se objevit zvracení, horečka a kašel, neklid, únava a nedostatek energie a také problémy s dýcháním a jídlem.

Kdy navštívit lékaře

Zavolejte svého lékaře, pokud máte potíže s dýcháním, bolest na hrudi, přetrvávající horečku (38.5 C) nebo vyšší, kašel, zvláště pokud vykašláváte hleny.

Je důležité, aby se lidé z rizikových skupin poradili s lékařem:

• Dospělí nad 65 let
• Děti do 2 let s příznaky a symptomy
• Pacienti s exogenní intoxikací (alkohol, drogy)
• Lidé se špatným až slušným zdravím nebo oslabeným imunitním systémem
• Pacienti s chronickými onemocněními, zejména ve stadiu dekompenzace (obstrukční bronchitida, srdeční selhání, diabetes mellitus, cirhóza jater)
• Lidé, kteří dostávají chemoterapii nebo léky, které potlačují imunitní systém
• Dlouho ležet v posteli

U některých starších lidí a lidí se srdečním selháním nebo chronickým onemocněním plic se zápal plic může rychle stát život ohrožujícím stavem.

Příčiny zápalu plic

Pneumonie může být způsobeno mnoha mikroorganismy. Nejběžnější jsou bakterie a viry ve vzduchu, který dýcháme, zejména ve vzduchu v interiéru. lidská imunita obvykle zabraňuje těmto organismům infikovat plíce. Ale někdy mohou tyto mikroby potlačit imunitní systém, i když je váš celkový zdravotní stav dobrý.

Pneumonie je klasifikována podle typů organismů, které ji způsobují, a podle toho, kde se infekce vyskytuje.

Komunitní pneumonie

Komunitní pneumonie je nejčastějším typem pneumonie. Vyskytuje se mimo nemocnice nebo jiná zdravotnická zařízení. To může být způsobeno:

Bakterie: Nejčastějším původcem bakteriální pneumonie je pneumokok (lat. Streptococcus pneumoniae). Tento typ zápalu plic se může objevit sám o sobě nebo po nachlazení nebo chřipce. Může postihnout jednu část (lalok) plic.

organismy podobné bakteriím. Mycoplasma pneumoniae může také způsobit zápal plic. Obvykle způsobuje mírnější příznaky než jiné typy pneumonie. Chodící pneumonie je neformální název pro tento typ zápalu plic, který obvykle není natolik závažný, aby vyžadoval klid na lůžku.

Houby nebo plísně: Tento typ zápalu plic je nejčastější u lidí s chronickými zdravotními problémy nebo oslabeným imunitním systémem a u lidí, kteří vdechli velké dávky organismů. Houby, které to způsobují, lze nalézt v půdě nebo ptačím trusu a liší se podle zeměpisné polohy.

Viry. Některé viry, chřipkový virus, herpes viry, adenoviry způsobující nachlazení, mohou také způsobit zápal plic. Viry jsou nejčastější příčinou zápalu plic u dětí do 5 let. Virová pneumonie je obvykle mírná. Ale v některých případech to může být velmi vážné.

Nozokomiální pneumonie

Někteří lidé dostanou zápal plic během pobytu v nemocnici kvůli jiné nemoci. Nemocniční pneumonie může být závažná, protože bakterie, které ji způsobují, mohou být odolnější vůči antibiotikům a protože lidé, kteří ji dostanou, jsou již nemocní a oslabení. Lidé, kteří jsou na ventilátorech, často používaných na jednotkách intenzivní péče, jsou vystaveni vyššímu riziku tohoto typu zápalu plic.

Pneumonie spojená s lékařským zásahem

Jedná se o bakteriální infekci, která se vyskytuje u lidí, kteří jsou v léčebnách dlouhodobě nemocných nebo v ambulantní péči, včetně dialyzačních středisek ledvin. Stejně jako nemocniční zápal plic může být způsoben bakteriemi, které jsou odolnější vůči antibiotikům.

Aspirační pneumonie

Aspirační pneumonie nastává, když pacient vdechne jídlo, pití, zvratky nebo sliny do plic. Aspirace je pravděpodobnější, pokud něco narušuje normální dávicí nebo kašlací reflexy, jako je poškození mozku, nadměrné užívání alkoholu nebo drog.

Rizikové faktory

Pneumonie může postihnout každého. Ale ve dvou věkových skupinách je riziko zvýšené:

1. Děti do 2 let
2. Lidé ve věku 65 a více let

Mezi další rizikové faktory patří:

• Pobyt v nemocnici: zvyšuje riziko rozvoje zápalu plic, zejména na jednotkách intenzivní péče v nemocnicích, zejména s mechanickou ventilací.
• Chronická nemoc. Riziko vzniku zápalu plic se zvyšuje s bronchiálním astmatem, chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) nebo chronickým srdečním onemocněním, cukrovkou, cirhózou jater.
• Kouření. Kouření narušuje přirozenou obranyschopnost organismu proti bakteriím a virům.
• Oslabený nebo potlačený imunitní systém. Lidé s HIV/AIDS, kteří podstoupili transplantaci orgánů, kteří mají tuberkulózu, kteří dostávají chemoterapii nebo kteří dlouhodobě užívají steroidy.

Komplikace zápalu plic

I při léčbě mohou někteří lidé s pneumonií, zejména ve vysoce rizikových skupinách, zaznamenat komplikace, včetně:

• Bakterie v krevním řečišti (bakteriémie). Bakterie, které se dostanou do krve z plic, mohou šířit infekci do dalších orgánů, což může způsobit dysfunkci těchto orgánů a další progresi onemocnění.
• Obtížné dýchání (dušnost). U těžkých zápalů plic, zejména na pozadí chronických plicních onemocnění, jsou problémy s dostatkem kyslíku. Po dobu léčby může být nutná hospitalizace a použití dýchacího přístroje (IVL).
• Hromadění tekutiny kolem plic (pleurální výpotek). Pneumonie může způsobit hromadění tekutiny v tenkém prostoru mezi vrstvami tkáně, které lemují plíce a hrudní dutinu (pleura).
• Absces plic. Absces vzniká, když se v plicích tvoří hnis. Absces se obvykle léčí antibiotiky. Někdy je k odstranění hnisu nutný chirurgický zákrok nebo drenáž dlouhou jehlou nebo hadičkou umístěnou do abscesu.

Při podezření na zápal plic se určitě poraďte s lékařem!

Ne včasná léčba, samoléčba vede k pozdní diagnóze, antibiotické rezistenci, různým komplikacím a dokonce smrti.

Komentář odborníka

Jaké jsou rysy koronavirové pneumonie?

Bakteriální pneumonie se liší od pneumonie způsobené koronavirovou infekcí. Covid se vyskytuje po kontaktu s pacientem s COVID-19, bakteriální se vyvíjí jako komplikace onemocnění, například v důsledku hypotermie, SARS. Bakteriální je obvykle jednostranný a koronavirus je nejčastěji bilaterální. Covid pneumonie je charakterizována vysokou horečkou, rychlým nárůstem respiračního selhání často bez kašle, zatímco bakteriální pneumonie se obvykle vyskytuje s nízkou teplotou a silným kašlem se sputem. Koronavirová pneumonie je detekována charakteristickým CT fenoménem – přítomností zákalů v periferních částech plic.

Ivanov Vladislav Sergejevič

Prevence zápalu plic

Jak zabránit zápalu plic:

• Nechte se očkovat. K prevenci některých typů zápalu plic a chřipky jsou k dispozici vakcíny. Doporučení pro očkování se v průběhu času mění, proto si u svého lékaře ověřte stav očkování, i když si pamatujete, že jste byli v minulosti očkováni proti zápalu plic.
• Ujistěte se, že jsou vaše děti očkovány. Lékaři doporučují různé vakcíny proti pneumonii pro děti mladší 2 let a pro děti ve věku 2 až 5 let, které jsou zvláště ohroženy pneumokokovým onemocněním. Děti, které navštěvují mateřskou školu, musí být očkovány.
• Dodržujte hygienická pravidla. Abyste se ochránili před infekcemi dýchacích cest, které někdy vedou k zápalu plic, pravidelně si myjte ruce nebo používejte dezinfekci na ruce na bázi alkoholu.
• Nekuřte. Kouření narušuje přirozenou obranyschopnost plic proti infekcím dýchacích cest.
• Udržujte svůj imunitní systém silný. Dopřejte si dostatek spánku, pravidelně cvičte, kontrolujte svou váhu a jezte zdravě.
• Včasná léčba chronických onemocnění.

Infectious Diseases Society of America (IDSA) a American Thoracic Society (ATS) zveřejnily pokyny pro klinickou praxi pro komunitní pneumonii (CAP) u dospělých (říjen 2019).

Souhrn doporučení bez analýzy a komentáře.

diagnostika

Diagnóza komunitní pneumonie je definitivní, pokud má pacient radiologicky potvrzenou fokální infiltraci plicní tkáně a alespoň dva z následujících klinických příznaků: a) akutní febrilní začátek onemocnění (T> 38 °C); b) kašel s hlenem; c) fyzické příznaky (ostření krepitací a/nebo jemného bublání, drsné/bronchiální dýchání, zkrácení perkusního zvuku); d) leukocytóza (>0 10/l) a/nebo posun pásu (>109 %). V tomto případě je nutné počítat s možností známých syndromu podobných onemocnění/patologických stavů.

Gramovo barvení a kultivace sputa

Rutinní kultivace sputa a Gramovo barvení se nedoporučují u dospělých ambulantních pacientů s komunitní pneumonií.

U hospitalizovaných pacientů se doporučuje předběžné Gramovo barvení a kultivace respiračních sekretů u dospělých s CAP, která je považována za závažnou (zejména u intubovaných pacientů), nebo pokud CAP splňuje jednu z následujících podmínek:

• Pacient v současné době podstupuje empirickou léčbu rezistence na meticilin Staphylococcus aureus (MRSA) popř Pseudomonas aeruginosa.
• dříve měl infekci MRSA nebo P. aeruginosa zejména infekce dýchacích cest.
• Pacient byl hospitalizován během předchozích 90 dnů a z jakéhokoli důvodu dostal parenterální antibiotika.

Hemokultura se u dospělých ambulantních pacientů s CAP nedoporučuje.

Rutinní hemokultury se u hospitalizovaných dospělých pacientů s CAP nedoporučují.

Hemokultury před léčbou se doporučují u hospitalizovaných dospělých pacientů s CAP, která je klasifikována jako závažná nebo kteří splňují jednu z následujících podmínek:

• V současné době prochází empirickou léčbou pro MRSA resp P aeruginosa
• Dříve měl infekci MRSA resp P aeruginosa , zejména dýchací cesty
• Byl hospitalizován během předchozích 90 dnů a z jakéhokoli důvodu dostal parenterální antibiotika.

Test antigenu Legionella a pneumokokový antigen v moči

Rutinní vyšetření moči na pneumokokový antigen se u dospělých s CAP nedoporučuje, pokud není CAP závažná.

Rutinní testování antigenu v moči Legionella nedoporučuje se u dospělých s CAP, pokud není CAP závažná nebo neexistují důkazy o predisponujících epidemiologických faktorech (např. Legionella nebo nedávné cesty).

Testování zapnuto Legionella by mělo sestávat z hodnocení močového antigenu a odběru sekretu z dolních cest dýchacích pro kultivaci na selektivních médiích nebo amplifikaci nukleových kyselin (PCR diagnostika).

Testování na chřipku

Pokud v komunitě cirkuluje virus chřipky, doporučuje se testování na chřipku u dospělých pacientů s CAP.

U dospělých pacientů s klinickými příznaky CAP a radiologicky potvrzenou diagnózou CAP je doporučena empirická antibiotická léčba bez ohledu na výchozí sérovou hladinu prokalcitoninu pacienta.

Léčba

Rozhodnutí o hospitalizaci

Rozhodnutí o hospitalizaci dospělých s CAP by mělo být založeno především na posouzení závažnosti onemocnění (nejlépe pomocí indexu závažnosti komunitní pneumonie (PSI) pro dospělé).

Přímý příjem na jednotku intenzivní péče se doporučuje u pacientů s CAP, kteří mají hypotenzi vyžadující vazopresorickou podporu nebo respirační selhání vyžadující mechanickou ventilaci.

Ambulantní režimy antibiotické léčby

Antibiotika doporučená pro dospělé pacienty s CAP, kteří jsou jinak zdraví:

Pro ambulantní pacienty s CAP, kteří mají komorbidity, se doporučují následující antibiotické režimy:

• Kombinovaná terapie:
  • Amoxicilin/klavulanát 500 mg/125 mg 3krát denně NEBO amoxicilin/klavulanát 875 mg/125 mg dvakrát denně NEBO 2000 mg/125 mg dvakrát denně NEBO cefalosporin (cefpodoxim 200 mg dvakrát denně) nebo cefuroxim 500 mg dvakrát denně PLUS
  • Makrolid (azithromycin 500 mg v den 250, poté 500 mg denně, klarithromycin [1000 mg dvakrát denně nebo s prodlouženým uvolňováním 100 mg jednou denně]) nebo doxycyklin XNUMX mg dvakrát denně NEBO

  Stacionární režimy antibiotické léčby

  U dospělých pacientů se doporučují následující empirické léčebné režimy ne těžký forma VP, které nemají rizikové faktory pro MRSA resp P. aeruginosa :

  • Kombinovaná léčba beta-laktamem (ampicilin plus sulbaktam 1–5 g každých 3 hodin, cefotaxim 6–1 g každých 2 hodin, ceftriaxon 8–1 g denně nebo ceftarolin 2 mg každých 600 hodin) a makrolidem (azithromycin 12 mg denně nebo klarithromycin 500 mg dvakrát denně) NEBO
  • Monoterapie respiračním fluorochinolonem (levofloxacin 750 mg denně, moxifloxacin 400 mg denně)

  U dospělých pacientů se doporučují následující režimy s těžkou CAP bez rizikových faktorů MRSA popř P. aeruginosa :

  • Beta-laktam plus makrolid OR
  • Beta-laktam plus respirační fluorochinolon

  Použití antibakteriálních léků účinných proti anaerobním mikroorganismům při podezření na aspirační pneumonii nedoporučuje se, pokud není podezření na plicní absces nebo empyém.

  Antibakteriální terapie rozšířeného spektra pro MRSA popř P. aeruginosa

  Empirické podávání antibiotik účinných proti MRSA popř P. aeruginosa doporučeno pro dospělé pacienty s CAP pouze za přítomnosti lokálně potvrzených rizikových faktorů.

  Empirické možnosti léčby MRSA zahrnují vankomycin (15 mg/kg každých 12 hodin) nebo linezolid (600 mg každých 12 hodin).

  Možnosti empirické léčby P. aeruginosa zahrnují piperacilin-tazobaktam (4 g každých 5 hodin), cefepim (6 g každých 2 hodin), ceftazidim (8 g každých 2 hodin), aztreonam (8 g každých 2 hodin), meropenem (8 g každých 1 hodin) nebo imipenem ( 8 mg každých 500 hodin).

  Empirická terapie zvažující možnost MRSA popř P. aeruginosa pokračuje, dokud nejsou získána data z laboratorní kultury.

  Rutinní užívání kortikosteroidů se nedoporučuje u dospělých pacientů s CAP nebo těžkou pneumonií spojenou s chřipkou. Jejich použití bylo schváleno u pacientů s refrakterním septickým šokem.

  Léčba proti chřipce (např. oseltamivir) by měla být podána všem dospělým s CAP, kteří mají pozitivní test na chřipku.

  Antibakteriální léčba u pacientů s chřipkou

  Standardní antibakteriální léčba by měla být zpočátku podávána dospělým s klinickým a rentgenovým průkazem CAP, kteří mají pozitivní test na chřipku.

  Délka antibiotické terapie by měla vycházet z klinických údajů ve formě stabilizace stavu pacienta a pokračovat minimálně 5 dní po dosažení klinického zlepšení.

  Kritéria pro adekvátnost antibakteriální léčby pneumonie:

  • Teplota < 37°C
  • Žádná intoxikace
  • Žádné respirační selhání (dechová frekvence nižší než 20 za minutu)
  • Absence hnisavého sputa
  • Počet leukocytů v krvi < 10 x 109/l, neutrofilů < 80 %, juvenilních forem < 6 %.
  • Žádná negativní dynamika na rentgenovém snímku.

  Radiologická dynamika je pozorována pomaleji ve srovnání s klinickým obrazem, proto kontrolní rentgen hrudníku nemůže sloužit jako kritérium pro stanovení délky trvání antibakteriální terapie.

  Následné zobrazení hrudníku

  Rutinní následné testování se nedoporučuje u dospělých pacientů s CAP, jejichž symptomy ustoupily během 5 až 7 dnů.

  Indikace k hospitalizaci

  V souladu s moderními přístupy k léčbě dospělých pacientů s komunitní pneumonií lze značný počet z nich úspěšně léčit doma. V tomto ohledu jsou zvláště důležité indikace pro hospitalizaci:

  1. Věk nad 60-65 let.
  2. Přítomnost doprovodných onemocnění (chronická bronchitida/chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiektázie, zhoubné novotvary, diabetes mellitus, chronické selhání ledvin, městnavé srdeční selhání, chronický alkoholismus, drogová závislost, malnutrice, cerebrovaskulární onemocnění).
  3. Hospitalizace (z jakéhokoli důvodu), ke kterým došlo během posledních 12 měsíců.
  4. Nálezy fyzikálního vyšetření: dechová frekvence ≥ 30/min; diastolický krevní tlak ≤ 60 mmHg Umění. ; systolický krevní tlak < 90 mmHg Umění. ; srdeční frekvence ≥ 125/min; tělesná teplota < 35 °C nebo ≥ 0 °C; poruchy vědomí.
  5. Laboratorní a radiologické údaje: počet leukocytů v periferní krvi < 4 x 0/l nebo >109 x 30/l; SaO0 < 109 % (podle pulzní oxymetrie), PaO2 < 92 mm Hg. Umění. a/nebo PaC2 >60 mm Hg. Umění. při dýchání vzduchu v místnosti; sérový kreatinin > 2 μmol/L nebo močovinový dusík v krvi > 50 mmol/l (močovinový dusík = močovina, mmol/l / 176); pneumonická infiltrace lokalizovaná ve více než jednom laloku; přítomnost rozpadové dutiny (kavit); pleurální výpotek; rychlá progrese fokálních infiltrativních změn v plicích (zvýšení velikosti infiltrace > 7 % během následujících 7 dnů); hematokrit < 0 % nebo hemoglobin < 2 g/l; mimoplicní ložiska infekce (meningitida, septická artritida atd.); sepse nebo mnohočetné orgánové selhání, projevující se metabolickou acidózou (pH < 14), koagulopatie.
  6. Neschopnost poskytnout dostatečnou péči a dodržovat všechny lékařské pokyny doma.
  7. Preference pacienta a/nebo jeho rodinných příslušníků.

  Zdroj: Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnostika a léčba dospělých s komunitní pneumonií. Oficiální směrnice pro klinickou praxi Americké hrudní společnosti a společnosti pro infekční choroby Ameriky. Am J Respir Crit Care Med. 2019 1. října 200 (7):e45-e67. http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

  Ještě užitečnější informace na našem kanálu Telegram