Akutní pankreatitida: potíže, příčiny, příznaky, diagnostika a léčba akutní pankreatitidy

Akutní pankreatitida je zánět tkání slinivky břišní, který způsobuje destrukci buněk, které vylučují pankreatickou šťávu a podílejí se na syntéze enzymů. Onemocnění je doprovázeno těžkou intoxikací těla a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.

V tomto článku se ponoříme do příčin a mechanismů rozvoje akutní pankreatitidy, rysů klinických forem, diagnostiky a také analyzujeme moderní léčebné metody, včetně doporučení pro léčebnou výživu.

Obsah

• Jak se vyvíjí pankreatitida?
• Příčiny akutní pankreatitidy
• Klinické projevy
• S čím lze zaměnit pankreatitidu?
• Komplikace pankreatitidy
• Diagnóza akutní pankreatitidy
• Léčba
• Dieta pro akutní pankreatitidu
• Lék Creon ® pro akutní pankreatitidu

Jak se vyvíjí pankreatitida?

Slinivka je žláza se smíšenou sekrecí: vylučuje hormony do krve (vnitřní sekrece) a trávicí enzymy do gastrointestinálního traktu (externí sekrece). Pankreatický vývod proudí spolu se společným žlučovodem do hepatopankreatické ampule, umístěné v záhybu sliznice duodena (DU).

Normálně jsou enzymy produkované ve slinivce neaktivní a nijak nepoškozují pankreatické vývody. Přechod enzymů do aktivního stavu se uskutečňuje působením žlučových kyselin na ně, ke kterému dochází buď v ampule duodena, nebo v jeho lumenu 1 .

V případě narušení odtoku pankreatické šťávy, žluči nebo jiných důvodů dochází k předčasné aktivaci pankreatických enzymů. Tím se spustí proces „trávení“ slinivky břišní jejími vlastními enzymy.

Trávení je doprovázeno uvolňováním obrovského množství prozánětlivých látek, které zvyšují vaskulární permeabilitu, což vede k otokům, mikrotrombóze, hladovění tkání kyslíkem, okyselování prostředí a buněčné smrti. Následná destrukce tkáně vede k ještě větší aktivaci enzymů a uvolňování prozánětlivých látek – vzniká syndrom „vzájemné zátěže“.

Tyto procesy jsou základem pankreatitidy, což vede k těžké intoxikaci těla.

Příčiny akutní pankreatitidy

Lékaři varují, že pankreatitida může být způsobena následujícími důvody 1,2:

• nedostatek vyvážené stravy – přejídání, konzumace tučných, kořeněných jídel;
• zneužívání alkoholu a tekutin obsahujících alkohol, které nejsou určeny k pití;
• cholelitiáza, cholecystitida;

• chirurgické zákroky na slinivce a přilehlých orgánech;
• mechanická poranění slinivky břišní;
• užívání léků, které mohou mít toxický účinek na tkáň slinivky břišní.

Na základě příčin pankreatitidy se rozlišují následující klinické formy onemocnění:

• Alkoholovo-alimentární forma akutní pankreatitidy – se vyvíjí v reakci na nadměrnou konzumaci alkoholu, stejně jako tučná jídla. Ethanol podporuje zvýšenou produkci enzymů slinivkou a vede ke zpoždění uvolňování pankreatické šťávy do dvanáctníku. V důsledku toho se žláza začne „samotrávit“.
• Biliární forma akutní pankreatitidy – vzniká v důsledku poškození jater a žlučníku. Při cholelitiáze se kameny ze žlučníku nebo společného žlučovodu dostávají do hepatopankreatické ampule, což vede k narušení sekrece pankreatických enzymů a jejich časné aktivaci v pankreatických vývodech.
• Traumatická forma pankreatitidy – vzniká v důsledku mechanického poranění. K této formě onemocnění patří i pooperační poranění.
• Jiné etiologické formy, které vznikají v důsledku autoimunitních procesů, virových a bakteriálních onemocnění, užívání léků, patologií blízkých orgánů, alergických reakcí 1 .

Klinické projevy

Závažnost příznaků akutní pankreatitidy závisí na stupni onemocnění:

• Mírný stupeň je charakterizován rozvojem edematózní pankreatitidy – difúzního zvětšení pankreatu v důsledku aktivního zánětlivého procesu. Mírná pankreatitida je spojena se středně závažnými příznaky a nízkým rizikem komplikací.
• Průměrný stupeň pankreatitidy je charakterizován tvorbou buněčné tekutiny smíchané s krví a lymfou kolem slinivky břišní a také vývojem procesu buněčné smrti uvnitř ní. Tento stupeň je doprovázen celkovými projevy v podobě dočasné pankreatické insuficience.
• Těžká forma zánětu je plná rozsáhlé destrukce pankreatické tkáně, což může vést k tvorbě abscesů a rozvoji purulentní pankreatitidy 2 – infikované pankreatické nekrózy.

Hlavní příznaky akutní pankreatitidy 1,2:

• Bolest: vzniká většinou náhle, večer nebo v noci, nebo po nutriční chybě – požití tučných jídel, pití alkoholických nápojů. Bolest je intenzivní, bez jasných intervalů. Typickou lokalizací bolesti je epigastrická oblast nad pupkem. Bolest je často obklopující, jako „stahovací pás“. Kromě toho je bolest pozorována při tlaku na levý kostální-bederní úhel – místo projekce pankreatu.
• Nevolnost a zvracení, které se vyskytují téměř současně s bolestí. Zvracení může vyvolat požití jídla nebo pití vody. Zvratky nejsou stagnující a mohou někdy obsahovat žluč.
• Poruchy stolice: může být pozorován průjem spojený s exokrinní dysfunkcí slinivky břišní, stejně jako nedostatek stolice, opožděný průchod plynů v důsledku sníženého tonusu svalů tlustého střeva.
• Nadýmání – tento příznak je zvláště výrazný v horní části břicha.
• Vysoká teplota: od konstantních subfebrilních hodnot 37,1–38 °C až po hektickou horečku, při které jsou pozorovány denní výkyvy tělesné teploty o 3–5 °C.
• Nárůsty krevního tlaku: záchvat bolesti může vést k prudkému poklesu krevního tlaku a rozvoji šoku. V šokovém stavu se objevuje bledost, studený pot a silná slabost. Takové příznaky vyžadují okamžitou lékařskou pomoc lékařů.
• Tachykardie s oslabením pulsu.
• Modravé zbarvení obličeje a končetin, které může být v pozdějších stadiích onemocnění nahrazeno zarudnutím kůže v důsledku zvýšené produkce prozánětlivých biologických látek rozšiřujících cévy.
• Vzhled subkutánního krvácení v oblasti pupku.

Pokud se tyto příznaky pankreatitidy objeví, neprovádějte samoléčbu a vyhledejte lékařskou pomoc zdravotnického zařízení.

S čím lze zaměnit pankreatitidu?

Obtížnost při určování syndromu bolesti pro lékaře spočívá v tom, že klinické příznaky pankreatitidy mohou připomínat jiné patologie. Mezi takové patologie patří:

• perforace žaludečních nebo dvanáctníkových vředů,
• akutní střevní obstrukce,
• akutní cholecystitida – zánět žlučníku,
• akutní apendicitida,
• akutní trombóza cév mezenteria tenkého střeva,
• střevní infekce,
• infarkt myokardu.

Komplikace pankreatitidy

Pokud není lékařská péče poskytnuta včas, jsou možné následující komplikace akutní pankreatitidy:

• infikovaná pankreatická nekróza je nebezpečná komplikace, při které dochází k bakteriální infekci a vzniká hnisavý zánět ve slinivce břišní a okolních tkáních;
• purulentně-nekrotické abscesy a abscesy (zánět s tvorbou dutin) břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru;
• rozvoj purulentní peritonitidy;
• gastrointestinální krvácení;
• endokrinní poruchy, jako je pankreatogenní diabetes mellitus;
• tvorba píštělí v gastrointestinálním traktu;
• sepse;
• selhání více orgánů.

Akutní pankreatitida se tak může rozvinout v život ohrožující komplikace. To je důvod, proč, když se objeví příznaky pankreatitidy, je důležitá včasná diagnóza a kvalifikovaná lékařská pomoc.

Diagnóza akutní pankreatitidy

Aby bylo možné provést úplné diagnostické vyhledávání podezření na pankreatitidu, mohou lékaři – gastroenterolog, chirurg – předepsat sadu lékařských vyšetření 1,2:

• obecný krevní test;
• obecná analýza moči;
• biochemický krevní test, kde jsou důležité tyto ukazatele: amyláza, lipáza (pankreatické enzymy), celkový protein, bilirubin, ALT, AST, močovina, kreatinin, glukóza;
• koagulogram – analýza k určení srážecí schopnosti krve;
• stanovení CRP, ESR, prokalcitoninu, fibrinogenu v krvi – markery akutního zánětlivého procesu;
• Ultrazvuk břišních orgánů slouží k primární diagnostice, stanovení hranic zánětu a identifikaci morfologických změn v orgánech a tkáních;
• počítačová tomografie a magnetická rezonance orgánů břicha jsou důležité diagnostické metody, pomocí kterých může lékař potvrdit diagnózu, posoudit strukturu a změny slinivky břišní a blízkých orgánů;
• diagnostická/terapeutická laparoskopie – minioperace pomocí endoskopického zařízení zavedeného přes malé řezy v břišní stěně. Laparoskopie je nezbytná pro přesnou diagnostiku onemocnění, posouzení změn ve struktuře pankreatu, jakož i pro odstranění abscesů, dezinfekci antibakteriálními léky a instalaci drenáže.

Léčba

Při mírné pankreatitidě se doporučuje předepisovat konzervativní terapii ve zdravotnickém zařízení pod pravidelným lékařským dohledem. U středně těžkých a těžkých případů onemocnění by léčba měla probíhat na jednotce intenzivní péče.

Hlavním cílem léčby pankreatitidy je obnovit narušené funkce slinivky břišní a zabránit vzniku komplikací.

Principy léčby akutní pankreatitidy v nemocnicích zahrnují:

• potlačení exokrinní (vylučovací) funkce slinivky břišní, žaludku a duodena;
• úleva od bolesti
• doplnění tekutin ztracených tělem;
• úleva od syndromu intoxikace;
• odstranění metabolických poruch;
• snížená aktivita enzymů v žláze;
• dekomprese žlučových cest a pankreatických vylučovacích cest;
• zlepšení viskozity a tekutosti krve;
• léčba infekčních komplikací;
• udržení normálního okysličení (přísunu kyslíku) a prokrvení tkání.

Na základě toho se moderní lékařské protokoly pro léčbu akutní pankreatitidy skládají z následujících složek 1 :

• léčebné hladovění po dobu 24 hodin po nástupu exacerbace, obnovení výživy – podle dietního schématu;
• antispasmodické léky, které uvolňují hladké svaly vnitřních orgánů;
• nesteroidní protizánětlivé léky, silné nebo narkotické léky proti bolesti: ibuprofen, tramadol, morfin, fentanyl;
• terapie izotonickými roztoky a krystaloidy zavedenými do krevního řečiště;
• antisekreční (snižující vylučovací aktivitu žlázy) terapie – je předepsána, pokud kromě pankreatitidy existuje souběžná patologie: ezofagitida, gastroduodenitida, peptický vřed;
• antibakteriální léky v případě sekundární infekce;
• umístění nazogastrické sondy (do žaludku nosem) k poskytnutí včasné podpory nutričními směsmi;
• podávání krevních složek při silném krvácení;
• užívání léků obsahujících enzymy.

Účinnost medikamentózní léčby pankreatitidy se posuzuje na základě laboratorních testů a instrumentální diagnostiky.

Pokud onemocnění dosáhlo kritické úrovně a konzervativní terapie nepomáhá, lékaři se uchýlí k chirurgické léčbě. Cílem chirurgické intervence je odstranit tekutinu z břišní dutiny a nainstalovat drény pro její odvodnění.

V případě biliární pankreatitidy je cílem chirurgické léčby odstranění zasažených kamenů a obnovení normálního odtoku žluči a pankreatické šťávy.

Pouze lékař v nemocničním prostředí může určit správný léčebný režim pro akutní pankreatitidu na základě údajů z laboratorních testů a instrumentální diagnostiky. Když se objeví první příznaky onemocnění, je důležité neodkládat vyhledání lékařské pomoci: již první záchvat pankreatitidy může vyústit v přechod onemocnění do chronické formy zánětu slinivky břišní 2 .

Dieta pro akutní pankreatitidu

Během prvních 24 hodin exacerbace pankreatitidy lékaři doporučují pacientům dodržovat úplnou enterální pauzu – léčebné hladovění. Je povoleno pít obyčejnou a alkalickou minerální vodu bez plynu a odvary z léčivých bylin. Povolený objem tekutiny je přibližně 1,5–2 litry denně. Dále je pacientovi předepsána dieta vybraná lékařem.

Cílem diety při pankreatitidě je snížení zátěže slinivky břišní vyřazením tučných jídel z jídelníčku a také postupná obnova narušených funkcí trávicího traktu.

Základní zásady diety pro pacienty s pankreatitidou:

• zvýšení bílkovinné složky stravy;
• kontrola nad množstvím zkonzumovaného jídla: dílčí jídla 6–8krát denně, v malých porcích;
• vyloučení extraktivních látek: kořeněná, kyselá jídla, stejně jako jídla se spoustou koření a koření;
• omezení stolní soli na 6–8 g denně;

• jíst zeleninu pouze v tepelně upravené formě: v důsledku nedostatečného enzymatického zpracování ve střevech zůstává vláknina nedokonale strávená, což přispívá ke kvašení a plynatosti;
• vyloučení potravin, které vedou ke zvýšené tvorbě plynu: luštěniny, sycené nápoje;
• vyloučení alkoholu;
• rovnoměrné rozložení sacharidů mezi jídla po celý den – ke snížení zátěže slinivky břišní.

Nádobí se doporučuje vařit v páře nebo vařit. Jídlo by mělo být teplé, ale ne horké nebo studené, aby nedošlo k silnému podráždění termoreceptorů sliznic. Během vrcholu exacerbace, po enterální pauze, se pacientovi doporučuje začít se sacharidovými pokrmy: kaší ve vodě, slizké polévky, zeleninové pyré. Poté můžete zavést proteinové produkty: dušené omelety, suflé z libového masa a ryb.

Terapeutická výživa u akutní pankreatitidy je dodržována po celou dobu léčby a také několik měsíců po exacerbaci. Mimo exacerbaci mohou pacienti jíst libové maso ve formě dušených řízků, masových vývarů, vařených slepičích vajec, nízkotučného tvarohu a mléka a nízkotučných sýrů. Zdrojem sacharidů může být rýže, pohanka, ovesná kaše s vodou nebo mlékem a sušené pečivo.

Lék Creon ® pro akutní pankreatitidu

Aby tělo při pankreatitidě dostalo dostatek živin, je nutné určité množství náhradních trávicích enzymů, které normálně produkuje slinivka břišní.

Creon® je léčivý enzymový přípravek ve formě kapslí, který doplňuje pankreatické enzymy a zajišťuje kompletní vstřebávání vitamínů a mikroprvků z potravy.

Každá kapsle léku obsahuje stovky malých částic – minimikrokuliček s pankreatinem. Forma Creon® je vhodná k použití: obal kapsle se rychle rozpouští v žaludku, díky čemuž se z něj uvolňují granule s enzymy, které jsou rovnoměrně rozloženy v potravinovém bolusu. Každá granule má enterosolventní povlak, takže enzymy se aktivují až po vstupu do dvanáctníku.

Creon® se používá nejen u pankreatitidy, ale i u jiných onemocnění trávicího traktu, u kterých je narušena tvorba enzymů 3 , např. cholelitiáza, otravy jídlem, chronická duodenitida a další 2,4. Podrobný seznam indikací a další informace naleznete zde.

Creon ® by se měl užívat během jídla nebo bezprostředně po jídle. To znamená, že u akutní pankreatitidy se lék používá po terapeutickém hladovění a obnovení výživy. Obsah kapslí lze smíchat s nápoji nebo s měkkými kyselými potravinami, jako je jogurt nebo ovocné pyré.

Minimální počáteční dávka pro úplné doplnění enzymového deficitu u dospělých pacientů je 25 000 IU, ale může být i více než 4. Vzhledem k tomu, že slinivka během každého jídla vylučuje až 720 000 U lipázy, není třeba se bát velkého dávkování. Lék Creon ® pouze podporuje vaše vlastní trávení, pomáhá vyrovnat se s nepříjemnými příznaky 3 . Než však začnete užívat enzymové doplňky, měli byste se stále poradit se svým lékařem.