Neuroleptický maligní syndrom

Jemné biochemické mechanismy mozku a celého těla jsou nadále studovány. Neuroleptický maligní syndrom má podle moderních názorů převážně centrální původ. To znamená, že hlavní poruchy se vyskytují v mozku, nebo spíše v jeho subkortikálních strukturách. Určitý význam má ale účinek léků na kosterní svaly. To vede k destrukci svalových buněk (rabdomyolýza) a navázání periferních dopaminových receptorů.

Pod vlivem neuroleptik a některých dalších léků dochází k masivní blokádě centrálních dopaminových receptorů v hypotalamu a bazálních gangliích. To způsobuje metabolické poruchy, přetrvávající hypertermii (zvýšenou tělesnou teplotu) a výrazné extrapyramidové poruchy hybnosti, z nichž nejdůležitější je svalová rigidita.

Narušení metabolismu dopaminu mění aktivitu serotonergního systému v mozku, což následně vede ke kaskádovým reakcím s narušením práce dalších neurotransmiterů. V důsledku toho je dezinhibován sympatický nervový systém, objevují se a přibývají vegetativní poruchy a je narušena činnost srdce.

Centrální porucha metabolismu vody a minerálů vede ke změnám permeability hematoencefalické bariéry. Kvůli tomu se do nervových buněk začnou stěnami cév dostávat různé toxické látky, které způsobí otoky a následný edém mozku. To vše vede k duševním poruchám a různým poruchám v úrovni vědomí. V krevní plazmě dochází k posunu acidobazické rovnováhy a ke změně koncentrace bazických elektrolytů.

Maligní neuroleptický syndrom je při nepříznivém průběhu často komplikován edémem mozku, plicním edémem, kardiovaskulárním selháním a akutní dysfunkcí ledvin a jater. To vše jsou možné příčiny smrti.

Co může vést k NMS?

Neuroleptický maligní syndrom je iatrogenní psychoneurosomatický stav, což znamená, že se vyskytuje pouze jako odpověď na terapii a přímo souvisí s konkrétním lékem.

Hlavní léky, které mohou způsobit NMS, jsou:

• typická (klasická) a atypická neuroleptika různých skupin;
• metoklopramid nebo cerucal (antiemetikum);
• reserpin (lék používaný k léčbě arteriální hypertenze a autonomních poruch různého původu);
• tetrabenazin (lék pro léčbu chorey, hemibalismu, nervových tiků, Gilles de la Tourette syndromu, tardivní dyskineze);
• antidepresiva, zejména ty, které patří do tricyklických a SSRI skupin;
• lithiové přípravky.

NMS se při užívání antidepresiv vyskytuje zcela vzácně; porucha metabolismu dopaminu je sekundární ke změnám ve fungování serotonergního systému. Účinek lithiových přípravků je způsoben neurotoxickým účinkem, který se může objevit při překročení terapeutické koncentrace, při dlouhodobém nekontrolovaném užívání a na pozadí zhoršené funkce ledvin.

Maligní neuroleptický syndrom se může objevit při náhlém vysazení korektorů a antiparkinsonik, proto je někdy pozorován po prudké iracionální změně terapie u pacientů s Parkinsonovou chorobou nebo syndromem.

K predisponujícím faktorům rozvoje CNS patří existující organická mozková insuficience, dehydratace, fyzické vyčerpání, hladovění, poporodní období a anémie. I mírné poškození mozku v minulosti může ovlivnit snášenlivost neuroleptické terapie. Proto mezi osoby ohrožené rozvojem komplikací patří osoby s perinatálním poškozením nervového systému, osoby, které utrpěly traumatická poranění mozku a neuroinfekce, osoby trpící alkoholismem, degenerativními a demyelinizačními onemocněními mozku.

Hlavní rysy

Neuroleptický maligní syndrom zahrnuje komplex charakteristických poruch. Některé z nich jsou povinné a jsou součástí diagnostických kritérií, jiné se nevyskytují vždy, a jsou proto považovány za volitelné (doplňkové). Mezi povinné příznaky patří svalová rigidita, horečka, autonomní dysfunkce a duševní poruchy.

Rigidita je zvýšení svalového tonusu, což vede k jejich zhutnění a omezení aktivních i pasivních pohybů. V tomto případě se tón ve flexorech zvyšuje více než u jejich antagonistů. Proto si člověk vyvine nucenou polohu těla a končetin. Někdy je rigidita tak výrazná, že pro pacienta s NMS je téměř nemožné ohnout ruku nebo nohu. Toto se nazývá příznak olověné trubky. Rigidita je obvykle prvním příznakem neurolepsie, rychle se zvyšuje a je kombinována s těžkou a přetrvávající hypertermií.

Ke zvýšení svalového tonu dochází podle extrapyramidového typu, proto je odhalen symptom ozubeného kola (krokové pohyby, kdy dochází k ohýbání v malých cukáních s pauzami mezi nimi). Často jsou detekovány další extrapyramidové příznaky. To může zahrnovat třes (třes), akatizii (neklid), dystonii, okulogyrické krize (směrování oční bulvy nahoru), klonění nohou, zvýšené šlachové reflexy a myoklonus. Rovněž je narušeno polykání a výslovnost zvuků a obličej se stává maskovým.

Vegetativní poruchy se projevují nestabilitou krevního tlaku, poruchami srdečního rytmu, tachykardií (zvýšená srdeční frekvence), pocením, sliněním, charakteristickou mastnotou kůže při současném snížení její elasticity a poruchami močení. To vše doplňují známky dehydratace.

Duševní poruchy se zvyšují s progresí poruch metabolismu voda-elektrolyt a neurotransmiter. Může se objevit úzkost, psychomotorická agitace, zmatenost, delirium, oneiroid, amentie, katatonie, stupor a kóma. Je důležité rychle posoudit změnu stavu pacienta a nenechat si ujít transformaci psychózy v důsledku přibývajících změn v mozku. To umožní detekci maligního neuroleptického syndromu v časných stádiích a vysazení podávaných léků.

S rozvojem komplikací se objevují příznaky mnohočetného orgánového selhání a plicního edému, s mozkovým edémem přibývají různé neurologické poruchy.

diagnostika

Detekce NMS je založena na analýze symptomů pacienta a laboratorní diagnostika pomáhá posoudit závažnost poruch a sledovat účinnost terapie.

V krevní plazmě téměř všech pacientů s NMS je zjištěno zvýšení kreatininfosfokinázy (CPK), které je způsobeno destrukcí svalových buněk. Nejedná se však o absolutní potvrzení diagnózy a nemůže sloužit jako screeningový test. Pokud už totiž člověk měl alespoň lehkou neurolepsii, tak ke zvýšení CPK nejspíše dojde i při nachlazení nebo jakékoli infekční nemoci.

Testy typicky odhalí zvýšený počet leukocytů a ESR, metabolickou acidózu a nerovnováhu elektrolytů, protinurii a azotemii v důsledku zablokování renálních tubulů produkty rozpadu svalových buněk.

Instrumentální diagnostika pro NMS není vyžadována; neposkytne žádné klinicky významné informace. Pouze ve sporných případech může být vyžadováno MRI nebo CT k vyloučení poškození mozku.

Zásady léčby

Závažnost stavu a potenciální ohrožení života jsou indikací k urgentnímu převozu pacienta na specializovanou jednotku intenzivní péče, pokud taková jednotka ve zdravotnickém zařízení existuje. Pokud to není možné, je pacient umístěn pod intenzivní nepřetržitý dohled personálu a jeho stav je pravidelně sledován lékařem. Současně jsou přijímána opatření k organizaci převozu pacienta na jednotku intenzivní péče jiné nemocnice. Často je nutná konzultace s neurologem a terapeutem.

Objevení se známek neuroleptického maligního syndromu vyžaduje okamžité vysazení neuroleptika nebo jiného léku, který tento stav způsobil. Obtíže vznikají při použití depotních forem neuroleptik. V tomto případě jsou co nejdříve předepsány korektory, které snižují závažnost extrapyramidových a autonomních poruch. Tyto léky jsou také vyžadovány při použití krátkodobě působících neuroleptik, ale doba jejich užívání v tomto případě bude kratší.

Sedativa (trankvilizéry) pomáhají zlepšit stav pacienta, snižují tonické napětí a zmírňují rozrušení. Umožňují také sledování chování pacienta při rozvoji poruch vědomí a psychotických poruch.

Symptomatická léčba NMS zahrnuje doplnění nedostatku tekutin, zlepšení reologie krve, úpravu acidobazické rovnováhy a nerovnováhy elektrolytů a léčbu vznikajících komplikací. Je důležité sledovat stav krevního koagulačního systému, předcházet syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC) a hluboké trombóze. K tomuto účelu se často používají subkutánní injekce malých dávek heparinu.

Pro sledování diurézy se zavádí močový katétr. Léky se podávají intravenózně, obvykle centrální nebo periferní žilní katetrizací. Pokud se rozvine respirační selhání, může být rozhodnuto o intubaci trachey.

Není třeba se bát objemu podávané tekutiny; je nutný pro detoxikaci, prevenci selhání ledvin, odstranění dehydratace a normalizaci tekutosti krve. A zpočátku mohou být pacienti krmeni parenterálně pomocí speciálních roztoků. Následně přecházejí na výživu sondou a po obnovení polykání se člověk vrací k přirozenému způsobu stravování.

Jednou z poměrně účinných nelékových metod léčby neuroleptického maligního syndromu je elektrokonvulzivní terapie (ECT). Moderní techniky zahrnují šetrnou metodu provádění tohoto postupu, pomocí svalových relaxancií, sedace nebo dokonce krátkodobé anestezie.

Neuroleptický maligní syndrom je závažnou komplikací, která vyžaduje rychlé zahájení intenzivní léčby. Čím dříve je diagnóza stanovena a neuroleptikum je vysazeno, tím lepší je prognóza pro pacienta. Někdy i po odeznění tohoto syndromu může mít osoba, která jím trpěla, ještě dlouhou dobu neurologické poruchy, které si vyžádají pokračování v léčbě doporučené lékařem.

Často kladené dotazy

Co je neuroleptický maligní syndrom?

Neuroleptický maligní syndrom (NMS) je vzácná, ale závažná komplikace antipsychotické medikace. Je charakterizována rychlým a progresivním poškozením funkcí nervového systému, jako je svalová rigidita, hypertermie, změněné vědomí a poruchy autonomních funkcí.

Jaké příčiny mohou vést k rozvoji neuroleptického maligního syndromu?

Neuroleptický maligní syndrom může být způsoben řadou faktorů, včetně vysokých dávek antipsychotik, rychlého zvyšování dávky léků, kombinací více antipsychotik a individuální predispozice pacienta.

Jaké jsou příznaky a léčba maligního neuroleptického syndromu?

Příznaky neuroleptického maligního syndromu zahrnují svalovou ztuhlost, horečku, změny vědomí a abnormální srdeční rytmy a dýchání. Léčba zahrnuje vysazení antipsychotických léků, podporu životně důležitých tělesných funkcí a použití specifických léků, jako je dantrolen a bromokriptin.

Užitečné tipy

TIP #1

Okamžitě zavolejte svého lékaře, pokud máte příznaky neuroleptického maligního syndromu (NMS), jako je horečka, svalová ztuhlost, zmatenost nebo změny duševního stavu. Jedná se o vážný stav, který vyžaduje lékařskou péči.

TIP #2

Vyhněte se samoléčbě a nepřestávejte užívat antipsychotika bez porady s lékařem. Pokud máte riziko rozvoje NMS nebo jste tento stav měli v minulosti, prodiskutujte možné strategie prevence a léčby NMS se svým lékařem.

TIP #3

Při užívání neuroleptik buďte pozorní ke svému fyzickému a duševnímu stavu. Pokud si všimnete jakýchkoli změn, kontaktujte svého lékaře, proberte je a podnikněte vhodná opatření.

Neuroleptický maligní syndrom je život ohrožující reakce, která se objevuje jako odpověď na neuroleptickou nebo antipsychotickou léčbu. Mezi příznaky patří vysoká horečka, zmatenost, ztuhlé svaly, kolísavý krevní tlak, pocení a zrychlený tep. Mezi komplikace patří rhabdomyolýza, zvýšená hladina draslíku v krvi, selhání ledvin a křeče.

Tento stav může způsobit jakýkoli lék v rodině antipsychotik. Typická antipsychotika mají vyšší riziko než atypická. Vyskytuje se během několika týdnů po zahájení léčby, ale může k tomu dojít kdykoli. Mezi rizikové faktory patří dehydratace, agitovanost, katatonie. Tento stav také způsobuje rychlé snížení užívání levodopy. Hlavním mechanismem je blokování dopaminových receptorů. Diagnóza je založena na příznacích.

Jde o psychopatologický syndrom, který vzniká u některých pacientů, kteří dlouhodobě užívají vysoké dávky antipsychotik. Nejčastěji způsobené typickými vysoce účinnými antipsychotiky. Někdy vysoké dávky mnoha atypických léků, zejména těch, které se profilově blíží těm typickým – risperidonu a amisulpridu.

Léčba zahrnuje zastavení užívání dráždivých léků, rychlé ochlazení a užívání dalších léků. Používané léky jsou dantrolen, bromokriptin, diazepam. Riziko úmrtí mezi oběťmi je asi 10%. Rychlá diagnostika a léčba jsou zásadní pro zlepšení výsledků.

Muži trpí častěji než ženy. Syndrom byl poprvé popsán v roce 1956.

Příznaky a příznaky

Prvními příznaky neuroleptického maligního syndromu jsou obvykle svalové křeče, třes, horečka, okulogyrická krize, známky nestability autonomního nervového systému, jako je nestabilní krevní tlak, náhlé změny duševního stavu (agitovanost, delirium, kóma). Příznaky postupují rychle a své maximální intenzity dosahují za pouhé tři dny. Trvají od osmi hodin do čtyřiceti dnů.

Někdy lékaři mylně interpretují jako příznaky duševní choroby, což může vést ke zpoždění léčby.

• Zvýšená tělesná teplota> 38 °C;
• Zmatené, změněné vědomí (oneiroid);
• pocení;
• Ztuhlé svaly, katatonie;
• Autonomní nerovnováha.

Názor lékaře:

Neuroleptický maligní syndrom (NMS) představuje vážnou hrozbu pro pacienty užívající antipsychotika. Lékaři poznamenávají, že tento stav je charakterizován vysokou úmrtností a vyžaduje okamžitý zásah. Příznaky zahrnují hypertermii, svalovou rigiditu, změny vědomí a autonomní dysregulaci. V tomto ohledu lékaři důrazně doporučují pečlivé sledování pacientů užívajících neuroleptika a v případě výskytu podezřelých příznaků urychleně vyhledat lékařskou pomoc.

Příčiny

Neuroleptický maligní syndrom je způsoben užívání antipsychotických léků. Nejvíce ohroženi jsou lidé užívající butyrofenony (haloperidol, droperidol) nebo fenothiaziny (promethazin, chlorpromazin). Nebezpečná jsou různá atypická antipsychotika, např. klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin, ziprasidon.

Syndrom se může objevit u lidí užívajících dopaminergní léky (levodopa) na Parkinsonovu chorobu, nejčastěji při náhlém snížení dávky léku. Kromě toho mohou poruchu způsobit další léky s antidopaminergním účinkem, jako je antiemetikum metoklopramid.

I léky bez známé antidopaminergní aktivity jsou spojovány s neuroleptickým syndromem (amoxapiny a lithium). Je známo, že poruchu způsobují desipramin, dothiepin, fenelzi, tetrabenazin, reserpin. Na molekulární úrovni je způsobena náhlým výrazným poklesem dopaminové aktivity v důsledku vysazení dopaminergních látek nebo v důsledku blokády receptorů.

Rizikové faktory

Jedním z nejzřetelnějších rizikových faktorů je průběh medikamentózní terapie zvolený k léčbě onemocnění. Je známo, že použití vysoce účinných neuroleptik, rychlé zvýšení dávkování a užívání léků s prodlouženým uvolňováním zvyšují riziko vzniku neuroleptického maligního syndromu.

Z demografického hlediska jsou nejvíce ohroženi muži, zejména mladší 40 let, a ženy po porodu.

Důležitým rizikovým faktorem je Lewyho demence. Tito pacienti jsou extrémně citliví na neuroleptika. Neuroleptika by měla být používána s opatrností ve všech případech demence.

Zkušenosti jiných lidí

Neuroleptický maligní syndrom je pro lidi vážným problémem, jak dokazují četné recenze. Pacienti uvádějí rozvíjející se vysokou horečku, svalovou ztuhlost, změněné vědomí a další závažné příznaky. Tento stav vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc a může být smrtelný. Lidé vyjadřují obavy z možných komplikací a volají po větší opatrnosti při předepisování antipsychotik.

diagnostika

Odlišení neuroleptického maligního syndromu od jiných neurologických poruch je velmi obtížné. K oddělení příznaků od jiných příčin je nutný odborný posudek.

Některé z nejčastěji chybně diagnostikovaných onemocnění jsou encefalitida, toxická encefalopatie, status epilepticus, úpal, maligní hypertermie. Vzhledem k relativní vzácnosti je syndrom často přehlížen a okamžitá léčba se odkládá. Podobné příznaky vyvolávají látky jako kokain, amfetamin.

Diferenciální diagnóza je podobná hypertermii a zahrnuje serotoninový syndrom. Vlastnosti, které odlišují neuroleptikum od serotoninu, jsou bradykineze, svalová rigidita a vysoké hladiny leukocytů.

Léčba

Neuroleptický maligní syndrom je lékařskou pohotovostí a může být smrtelný, pokud se neléčí. Prvním krokem je vysazení antipsychotických léků a agresivní léčba hypertermie, například chladicími přikrývkami nebo ledovými obklady na podpaží a třísla.

Podpůrná péče na jednotce intenzivní péče schopné zajistit oběh a ventilaci je kritická. Nejlepší farmakologická léčba je stále nejasná.

Dantrolen byl použit podle potřeby ke snížení svalové rigidity a léky na dopaminovou dráhu, jako je bromokriptin, prokázaly přínos. Amantadin je další možností léčby díky svým dopaminergním a anticholinergním účinkům.

Apomorfin je předepsán, ale existuje jen málo důkazů na podporu jeho použití. Benzodiazepiny se používají ke kontrole agitovanosti. Vysoká hladina myoglobinu v krvi může vést k poškození ledvin, proto je nutná agresivní nitrožilní hydratace s diurézou. Při včasném rozpoznání lze syndrom úspěšně zvládnout. Až 10 % případů je však smrtelných.

Pokud pacient následně potřebuje antipsychotikum, doporučuje se vyzkoušet nízkou dávku atypického léku s nízkou účinností.

Předpověď

Prognóza je lepší, pokud jsou příznaky odhaleny včas a léčba je agresivní. V těchto případech nebývá syndrom smrtelný. Opětovné podání léku, který poruchu původně způsobil, může způsobit recidivu.

Porucha paměti je trvalým rysem zotavení, obvykle dočasným, ale někdy se může stát trvalým.

Zvláště náchylní jsou mladí muži. Poměr mužů a žen dosahuje 2:1.

Příběh

Neuroleptický maligní syndrom je znám od roku 1956, krátce po zavedení prvních fenothiazinů. Poprvé popsán v roce 1960 francouzskými lékaři, kteří pracovali na studii haloperidolu. Stav spojený s vedlejšími účinky haloperidolu popsali jako „neuroleptický syndrom“, který byl převeden na neuroleptický maligní syndrom.

Výzkum

Patofyziologie NMS zůstává nejasná, přičemž dvě nejběžnější teorie jsou:

• Snížená aktivita dopaminu v důsledku blokády receptoru;
• Sympatoadrenální hyperaktivita a autonomní dysfunkce.

Nedávný výzkum naznačuje genetickou složku tohoto stavu.

Snížení úmrtnosti je výsledkem zvýšené informovanosti lékařů a včasné léčby, nikoli samotných léků.

Příznaky

Je charakterizována stejnými příznaky, které tvoří negativní příznaky schizofrenie:

• emoční tupost;
• apatie;
• hypobulie;
• anhedonie;
• lhostejnost;
• potíže s myšlením;
• neschopnost koncentrace;
• nedostatek iniciativy;
• nedostatek pozornosti;
• desocializace.

Snadno vede k chybné diagnóze a špatné léčbě. Namísto snížení antipsychotické medikace lékař zvyšuje dávku, aby se pokusil „zlepšit“ to, co považuje za negativní příznaky schizofrenie spíše než za vedlejší účinky antipsychotik.

V diferenciální diagnostice primárně negativních symptomů a deprese jsou značné obtíže.

Případ

Muž, který se léčil na schizofrenii, měl syndrom deficitu vyvolaný neuroleptiky a obsedantně-kompulzivní symptomy. Stav se výrazně zlepšil po vysazení antipsychotické léčby s následným nasazením antidepresiva fluvoxamin. Byla mu špatně diagnostikována schizofrenie, skutečná diagnóza byla obsedantně-kompulzivní porucha.

zdroje

• Berman, BD (leden 2011). „Neuroleptický maligní syndrom: přehled pro neurohospitalisty“. Neurohospitalista. PMC 3726098. PMID 23983836.
• „Neuroleptický maligní syndrom – NORD (Národní organizace pro vzácné poruchy)“. NORD (Národní organizace pro vzácné poruchy). 2004. Archivováno z originálu 19. 2017. 1. Staženo 2017. XNUMX. XNUMX.
• „Informační stránka o neuroleptickém maligním syndromu | Národní ústav neurologických poruch a cévní mozkové příhody“. www.ninds.nih.gov. Archivováno z originálu 4. července 2017. Staženo 1. července 2017.
• Strawn JR, Keck PE, Caroff SN (2007). „Neuroleptický maligní syndrom“. The American Journal of Psychiatry. PMID 17541044.

Často kladené dotazy

Jak se projevuje neuroleptický maligní syndrom?

Neuroleptický maligní syndrom je charakterizován těžkou svalovou rigiditou, hypertermií, změnami duševního stavu, dysfunkcí autonomního nervového systému a dalšími příznaky.

Jaké jsou důsledky neuroleptického maligního syndromu?

Důsledky neuroleptického maligního syndromu mohou zahrnovat selhání orgánů, riziko křečí, revmatoidní artritidu a smrt, pokud nejsou okamžitě léčeny.

Užitečné tipy

TIP #1

Pokud užíváte antipsychotické léky, určitě se poraďte se svým lékařem o možných nežádoucích účincích, včetně neuroleptického maligního syndromu.

TIP #2

Dávejte pozor na příznaky, jako je hypertermie, svalová ztuhlost, změny vědomí a autonomní dysfunkce, které mohou být příznaky rozvoje neuroleptického maligního syndromu, a pokud se objeví, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.