Otrava dusičnany – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Otrava dusičnany – je komplex příznaků, který se rozvíjí, když se dusíkaté látky dostávají do těla alimentárním příjmem v koncentracích přesahujících maximální přípustné úrovně. Mezi příznaky intoxikace dusičnany patří dyspeptické poruchy, akrocyanóza, tachykardie a bolesti srdce. Těžká otrava je doprovázena křečemi, kardiopulmonálním selháním a komatem. Pro potvrzení diagnózy a posouzení aktuálního stavu se zjišťují hladiny methemoglobinu v krvi, EKG a echokardiografie. První pomoc zahrnuje výplach žaludku, podání enterosorbentů, po hospitalizaci se přidává antidotum, infuzní terapie a oxygenoterapie.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky otravy dusičnany
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba otravy dusičnany
  • Nouzová péče
  • Intenzivní terapie
  • Prevence

  Přehled

  Otrava dusičnany je akutní nebo chronická intoxikace způsobená solemi kyseliny dusičné (dusičnany) a dusité (dusitany). Akutní otrava vzniká při požití 1-4 g dusičnanů a je většinou náhodná. Takové intoxikace způsobují methemoglobinémii různé závažnosti a mohou být smrtelné. Chronická otrava je spojena se zvýšeným rizikem vzniku rakoviny žaludku, kardiovaskulárních a neurologických poruch. Děti prvního roku života jsou zvláště citlivé na nadbytek dusičnanů ve vodě a potravinách.

  

  Příčiny

  Dusičnany jsou široce používány v zemědělství (jako hnojivo), potravinářském průmyslu (pro konzervování a solení) a lékařství (jsou součástí léčiv). Největší množství dusičnanů (70 %) se do těla dostává při konzumaci rostlinné stravy, 20 % vodou, 10 % masnými výrobky a pouze 0,1 % dýchacími cestami. Podle četnosti a stupně významnosti jsou příčiny otravy dusičnany uspořádány v následujícím pořadí:

  • Použitízemědělské plodiny. Při pěstování většiny zeleniny a ovoce se do půdy přidávají dusíkatá hnojiva. Maximální množství dusičnanů se hromadí v kořenové zelenině (brambory, řepa, mrkev, ředkvičky), melounech (vodní melouny, melouny), listové zelenině (špenát, hlávkový salát), brukvovité zelenině (zelí), dýni (okurky, tykev). Hodně dusičnanů je obsaženo v čerstvě připravených šťávách a také v „mimosezónních“ zemědělských produktech, k jejichž pěstování se používají velké dávky agrochemikálií.
  • Pitná voda. Pití chemicky kontaminované vody ze studní a vrtů vede k rozvoji intoxikace vodou dusičnany. U kojenců je otrava možná při přípravě upravené výživy a dokonce i při kojení, pokud matka pila vodu kontaminovanou dusičnany.
  • Užívání toxických dávek farmaceutických léků. Otrava dusičnany (nitroglycerin, nitrosorbid) se může objevit u pacientů s anginou pectoris při současném užívání velkých dávek antianginózních léků. Léčiva mohou být podávána orálně, sublingválně nebo transdermálně. Méně často se použití dusičnanů (zejména dusičnanu stříbrného) neprovádí pro terapeutické účely, ale pro sebevražedné účely.
  • Konzumace konzerv a uzených potravin. V potravinářské výrobě se dusitany používají k uzení uzenin, přípravě masových a rybích konzerv a ke zvýraznění vůně a chuti. Dlouhodobá konzumace velkého množství živočišných produktů způsobuje chronickou alimentární intoxikaci dusičnany-dusitany.
  • Vdechování toxických výparů. Mezi poměrně vzácné etiologické faktory způsobující otravu dusičnany patří vdechování deodorizačních aerosolů, výparů barev, rozpouštědel, zplodin hoření při požárech a použití pyrotechniky.
  • Zneužívání dusičnanů. Vyskytly se případy otrav způsobených chybným použitím dusíkatých hnojiv místo kuchyňské soli a jedlé sody pro domácí konzervování nebo vaření.

  Patogeneze

  Dusičnany a dusitany jsou toxické látky s účinkem na tvorbu methemoglobinu. Jakmile se dostanou do trávicího traktu, jsou částečně absorbovány a částečně vyloučeny z těla. Část dusičnanů se za účasti oportunní střevní mikroflóry a jejích enzymů přeměňuje na dusitany. Soli kyseliny dusité v interakci s krevním hemoglobinem (Hb) tvoří sloučeninu methemoglobin (MetHb), která nemůže přenášet kyslík. To vede ke snížení kyslíkové kapacity krve a rozvoji tkáňové hypoxie.

  Hladina methemoglobinu je regulována v krvi za účasti enzymu methemoglobin reduktázy, který je schopen redukovat MetHb na Hb. Tento enzym se však u dětí začíná produkovat až po 3 měsících věku, takže kojenci jsou obzvláště zranitelní vůči dusičnanům a mohou se snadno otrávit, pokud kojící matka konzumuje potraviny s vysokým obsahem dusičnanů.

  Maximální bezpečná denní dávka dusičnanů pro dospělé je 300-325 mg, pro děti – 10-50 mg. Smrtelná dávka dusičnanů je 8-14 gramů. Při koncentraci MetHb v krvi

  Příznaky otravy dusičnany

  Příznaky akutní intoxikace dusičnany se objevují 1-6 hodin po požití kontaminovaných produktů nebo vody. Rychlost rozvoje příznaků a závažnost otravy závisí na koncentraci dusičnanů, tělesné hmotnosti, věku a počátečním zdravotním stavu člověka. Časnými projevy potíží jsou gastrointestinální poruchy: bolest v epigastriu, zvracení, průjem. Na rozdíl od běžné otravy jídlem se však při intoxikaci dusičnany zvětšují játra, dochází k bolesti v podžebří a dochází ke zežloutnutí skléry.

  Klinický obraz doplňuje arteriální hypotenze, bušení srdce, dušnost a bolest v zátylku. Končetiny zchladnou a zmodrají. S rozvojem těžké methemoglobinémie se objevuje ospalost, křeče obličejových svalů a poruchy koordinace. V extrémně těžkých případech akutní otravy se rozvíjí letargie, poruchy vědomí a kóma.

  Chronická intoxikace dusičnany je relativně mírnější. Poruchy trávení jsou mírné, do popředí se dostává klinický obraz chronické hypoxie. Pacienti se obávají únavy, přetrvávající slabosti, arytmií a dušnosti.

  Komplikace

  Akutní otrava dusičnany může způsobit poškození vnitřních orgánů: katarálně-hemoragická gastroenteritida, toxická myokarditida a hepatitida. V dlouhodobém období po uzdravení přetrvává srdeční dysfunkce a encefalopatie. V těžkých případech je příčinou smrti plicní srdeční selhání. V dlouhodobých pozorováních byla zaznamenána souvislost mezi chronickou otravou dusičnany a atrofickou gastritidou, rakovinou žaludku, zvýšenou úmrtností na rakovinu gastrointestinálního traktu, lymfatického a krvetvorného systému.

  diagnostika

  Otrava dusičnany je zpravidla indikována anamnézou jídla, vody nebo léků: konzumace čerstvé zeleniny, konzervovaného masa, pitné vody ze studny, užívání léků obsahujících dusičnany, jakož i znaky klinického obrazu. Konečné ověření diagnózy zůstává u toxikologů dohlížejících na pacienty. Po dodání pacienta do nemocnice se provádí následující:

  • Stanovení úrovněmethemoglobinkrve. Při odběru vzorku věnujte pozornost barvě žilní krve – s methemoglobinémií se stává „čokoládovou“, tmavě hnědou. Normálně hladina MetHb nepřesahuje 2 %; zvýšené hladiny potvrzují otravu dusičnany.
  • Biochemický výzkum. Pro posouzení stupně poškození vnitřních orgánů se vyšetřují elektrolyty, jaterní testy a kardiálně specifické markery. Zjišťuje se acidobazická rovnováha krve.
  • Hodnocení srdeční činnosti. EKG ukazuje tachyarytmii, poruchu kontraktility srdce. Dysfunkce myokardu se zjišťuje také echokardiografií.

  Diferenciální diagnostika se provádí s plicní embolií, poruchou cerebrální cirkulace, infarktem myokardu. K vyloučení těchto stavů se provádí CT hrudníku a mozku a dynamické EKG. Jiné otravy jedy tvořícími methemoglobin a alimentární toxické infekce jsou rovněž odmítnuty. Aby se určil zdroj dusičnanů, provádí se laboratorní test vody a potravin, které pacient konzumuje.

  Léčba otravy dusičnany

  Nouzová péče

  V přednemocničním období je na prvním místě rozsáhlý výplach žaludku. Po obdržení čisté oplachovací vody byste měli užívat jakékoli enterosorbenty v nepřítomnosti průjmu, fyziologického laxativa; K prevenci dehydratace je nutné posílit pitný režim a podávat postiženému farmaceutické roztoky na rehydrataci.

  Pokud je skutečnost otravy dusičnany nepochybná, doporučuje se užít několik tablet kyseliny askorbové – neumožňuje redukci dusičnanů na toxické nitrosaminy. Při jakékoli závažnosti příznaků musíte zavolat sanitku.

  Intenzivní terapie

  Pacienti s podezřením na otravu dusičnany jsou hospitalizováni na toxikologických odděleních. V nemocničním prostředí se po potvrzení diagnózy provádějí intravenózní infuze roztoků protijedů: methylenové modři a kyseliny askorbové, které snižují hladinu methemoglobinu v krvi.

  Zavádí se infuzní rehydratace glukózo-fyziologickými roztoky, provádí se forsírovaná diuréza a symptomatická terapie (kardiotonika, antihypoxancia atd.). Způsob podpory dýchání (oxygenoterapie přes masku, mechanická ventilace) závisí na stupni respiračního selhání a objektivním stavu pacienta.

  Předpověď

  Ačkoli většina případů otravy dusičnany je mírná až střední a končí dobře, mohou mít dlouhodobé nepříznivé zdravotní následky. Patří mezi ně toxické poškození srdce, mozku, slinivky břišní a jater. Těžká akutní intoxikace může mít za následek smrt.

  Prevence

  Aby se zabránilo otravě dusičnany, Rospotrebnadzor doporučuje:

  • odmítnout kupovat „mimo sezónu“ ovoce, bobule a zeleninu;
  • Před konzumací rostlinných produktů je důkladně omyjte, namočte a uvařte;
  • oloupejte kořenovou zeleninu, odřízněte stopku, odstraňte stopku ze zelí, protože tyto části rostliny akumulují největší množství dusičnanů;
  • U melounů a vodních melounů ponechte malé množství dužiny v blízkosti kůry, nejezte ji úplně;
  • zařaďte do stravy dostatečné množství vitamínu C spolu se zeleninou;
  • Pokud se zeleň pěstuje na vaší vlastní zahradě, při přidávání hnojiv obsahujících dusík do půdy si musíte pečlivě přečíst a dodržovat pokyny výrobce.

  Pro váš vlastní klid a bezpečnost vaší rodiny si můžete zakoupit dusičnanový měřič nebo testovací proužky pro měření obsahu dusičnanů v potravinách a vodě. Tím se výrazně sníží riziko otravy dusičnany.

  1. Akutní otrava dusičnanem sodným v neurologické praxi / Zhadan O.N., Timchenko L.V., Kataev P.V. a další// Journal im. N.V. Sklifosovsky Pohotovostní lékařská péče. – 2017.

  2. Otrava malého dítěte vodou dusičnanem / Ustinovich A.A., Chanchikova M.V., Savkovich E.A., Ustinovich M.V. // Lékařský časopis. — 2008. — № 1.

  3. Analýza statistik různých zemí o obsahu dusičnanů v zelenině a ovoci v jarním a podzimním období / Karelin A.O., Davydova M.P. Babalyan A.V., Kosyreva I.V., Abramyan A.A., Demicheva A.S.// New St. Petersburg Medical News: Journal of a General Practitioner. – 2018. — №2.